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心脏移植术后监护 北京安贞医院 刘淑媛 杜桂芳 王守凤 王艳荣 — 1967年 Barnard 获成功 八十年代 CsA 广泛应用 以CsA为主联合用药模式 — FK506的应用 —心脏移植是治疗终末期心脏病的手段，住院存活率 90% 2000年全世界已经进行了56400例心脏移植 截至2001年全世界已有注册实行心脏移植手术的单位321个 78年上海首例存活109天，此后全国相继开展9例均 109天。 1992年3月20日以后安贞医院、哈一大、牡丹江相继开展心脏移植，最长存活至今已11年。 多家医疗中心先后完成200多例心脏移植 1．护理单元的准备 6 — 8小时准备完毕，不得延误。 物资储备，洗手设施。 2．复习相关知识 ⑴隔离技术 ⑵感染的监测 ⑶免疫抑制剂 ⑷运动训练 ⑸出院指导 3. 了解手术步骤： 标准法：即保留受体的部分左、右心房及窦房结 右心房吻合 双腔法心脏移植术式 --腔静脉、主动脉和肺动脉的吻合 心脏移植术式：双腔静脉法 一．术前准备 1 ．血液动力学监测下强化治疗，重点维护心功能：抗心律失常 、血管活性药物、IABP、LVAP、ECMO. 2 ．小儿开放PDA (PGE1)、球囊房隔造瘘，同时限制输血及预防接种。 3 ．认真完成各项化验 血常规、血小板、出凝血时间…… 肝肾功能、血脂等 肝炎病毒、EBV、HSV、CMV…… 举例： ECG：快速房颤，室扑、扭转性室速、室颤。 X—ray：心脏呈普大型，心胸比: 0.70。 UCG：LA 21.3mm，LV 41.7mm，EF 16.5% RA 64.8 × 70mm，RV 41mm。 诊断：扩张性心肌病终末期 心功能Ⅳ 级。 4 ．免疫配型相关知识 ⑴ . HLA(His tocompatibility antigen) 白细胞抗原受复杂遗传系统控制，存在于有核细胞膜上的同族抗原，对组织移植的成功起决定作用。 位点基因在人的第6对染色体短臂上，Ａ、Ｂ点为主要，Ｃ点为次要，统称Ⅰ类抗原。 　　　ＤＲ和ＤＱ为Ⅱ类抗原 ⑵ ．MHC遗传学特征表明： — 单倍型遗传方式(haplotype)，应首先从兄弟姐妹中找相同的配性。 —MHC多态性，配型困难。 —供体来源不易，心脏移植前不可能进行系统的HLA配型。 二．术后监护 1 ．⑴ 早期的血液动力学监测 — 15min记录一次生命体征直至平稳。 — 压力线路管道至少保留48 -72小时。 — 迅速做出正确决断。 ⑵ 早期的血液动力学支持 心率、律：① 异丙肾0.5-1ug/min， 以维持心率100次/min。 ② 心房起搏以维持窦性心律。 心肌收缩力：异丙肾，持续4天。 肾灌注： 多巴胺2ug/kg/min。 控制血压： 硝普钠5ug/kg/min， 以维持MAP 70-85mmHg 容量补充： 全血、血浆、白蛋白， 以维持CVP 8-13cmH2O。 移植的心脏室去神经的。 心肌顿抑（Stun) 指遭受缺血的心肌在恢复灌注后一段时间内，其功能仍然低下。 因此移植后的心脏每搏输出量相对固定，同时心输出量将非常敏感的随心率变化，有时暂停输入异丙肾（如更换液体时），亦可使血液动力学恶化。 右心衰竭是非常危急，应用PGE1可扩张肺血管床。 举例： 术后10小时：心率减慢62次/min，用异丙肾。 7-8天： 心动过缓，夜间15次/min（瞬间） 2周： 安临时起搏器 4周： 拔除起搏导线，AF、Af→ 窦性 12周： 心率慢，夜间35次min/分，安临时起搏器。 13周、15周、16周Holter示：窦房阻滞、窦暂停， R-R间期最长达4.58″ 19周： 安装永久起搏器。 2．感染的监护 感染是术后发病率和死亡率的主要原因。 细菌3-28天，6个月以上、2年以上 病毒30天(CMV45-50天） 霉菌30-60天 肺囊虫60-150天 弓形体14-20天，常发生于术后前3个月 CMV感染 ： 接受CMV（+）供器官 发生率59% — 无症状，仅有血清抗体（+）10-30%。 — 发烧、不适、肌痛、白血球下降，严重者可发生