心衰指南-幻灯片.pptVIP

* 心衰药物治疗 β受体阻滞剂 所有慢性收缩性心衰、NYHA II一Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF40％)，均必须应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 NYHA IV级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。 应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。 心衰药物治疗 β受体阻滞剂 禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率低于60次/分)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安置起搏器)患者。有明显液体潴留。需大量利尿者，暂时不能应用。 起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)。利尿剂已维持在最合适剂量。 心衰药物治疗 β受体阻滞剂 推荐应用琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始 琥珀酸美托洛尔11.75 mg/d，比索洛尔1.25 mg/d,卡维地洛3.125 mg、2次/d。每2-4周剂量加倍。结合中国国情。也可应用酒石酸美托洛尔平片，从6.25 mg、3次/d开始。 以用药后的清晨静息心率55-60次/min为达到目标剂量或最大耐受量。但不宜低于55次/min。也不按照患者的治疗反应来确定剂量。 心衰药物治疗 β受体阻滞剂--应用时需注意监测 低血压：一般在首剂或加量的24一钙h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。 液体潴留和心衰恶化：起始治疗前。应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加2 kg。立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2-4天减一次量。2周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。 心动过缓和房室传导阻滞：如心率55次／lnin、伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应将β受体阻滞剂减量 心衰药物治疗 地高辛 应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。 地高辛也适用于伴有快速心室率的AF 患者，但加用β受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。 急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF 。 心衰药物治疗 地高辛 AMI 后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。 地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。 地高辛需采用维持量疗法，0.25mg/d。70 岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg 一日或隔日一次。 与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量 心衰药物治疗 醛固酮受体拮抗剂 适用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ级患者，AMI 后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。 应用方法为螺内酯起始量10mg/d，最大剂量为20mg/d，酌情亦可隔日给予。 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血钾低于5.0mmol/L。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI 减量。 心衰药物治疗 ARB ARB 可用于A 阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C 和D 阶段患者，对于不能耐受ACEI 者，可替代ACEI 作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF 低下者，可考虑加用ARB。 ARB 的各种药物均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。 ARB 应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等 第一步 应用利尿剂 只要存在液体潴留，利尿剂须最早应用缓解症状. 存在液体潴留时用ACEI、β-block效果差，不安全 慢性心衰用药步骤 第二步：尽早加用ACEI / β-block 孰先孰后并不重要，关键在于尽早应用 原因: CIBISIII试验 β-block是目前唯一能降低心源性猝死的药物 心衰早期交感神经激活在先 用药步骤 第三步：ACEI/ β-block联合 第四步：再加用地高辛/