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机械通气 闫雪波 老年呼吸内科 2010-11-16 呼吸机基本概念 呼吸机系统简图 气管切开优点 管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除 对会厌及声带功能影响少 可进口进食 耐受性好 可长期留置 气管切开缺点 手术损伤 遗留气道狭窄、疤痕等影响再次人工气道的建立 手术操作需要时间，影响紧急抢救。 气管切开时机 “能不切开的，尽量不切开；迟早要切的，迟切不如早切” 1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估 气管切开适应症 预期或需要较长时间机械通气治疗 [危及生命的低氧血症（PaO2 50mmHgPaO2/FiO2 200mmHg）PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（PH≤7.20）] 上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史 反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差 减少通气死腔，利于机械通气支持 气管切开禁忌症 切开部位的感染或化脓 切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等 严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。 机械通气的相对禁忌证： １．严重肺气肿，有肺大泡或气道梗阻者. ２．失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前. ３．急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者. ４. DIC 有出血倾向、大咯血呼吸道积血时 三 呼吸模式 呼吸模式： 辅助/控制型 A/C; CMV 半自主型: 同步间歇指令呼吸SIMV 自主型 Spontaneous 控制呼吸方式： 容量控制方式 VCV 压力控制方式 PCV 自主呼吸方式： 持续正压呼吸 : CPAP 压力支持 PSV 辅助/控制模式 A/C :机控呼吸 临床应用：病人基本没有自主呼吸 呼吸机根据设定参数供气： 潮气量或压力 流速和流速波形，或吸气时间 呼吸频率 由机器启动，也可由病人同步触发通气 优点 可提供完全的通气支持 可控制呼吸频率 缺点 设置值有时可能不能满足病人的通气需求 需检查血气指标 Po2、Pco2 当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加 可引起过度通气 需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警 半自主型:同步间隙指令通气 SIMV 临床应用：病人有一定频率的自主呼吸 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动 IMV 或病人触发 SIMV 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率 自主呼吸压力支持 PSV 自主呼吸－压力支持 PSV 低的PSV设定值 5 - 10 cm H2O PSV 可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功 可作为脱机的最后支持水平 高的PSV设定值 PS V可增加自主呼吸的吸气作功能力 可满足病人几乎总的通气要求 三 呼吸模式 呼吸模式： 辅助/控制型 A/C; CMV 半自主型: 同步间歇指令呼吸SIMV 自主型 Spontaneous 控制呼吸方式： 容量控制方式 VCV 压力控制方式 PCV 自主呼吸方式： 持续正压呼吸 : CPAP 压力支持 PSV 控制呼吸容量控制 VCV 控制呼吸-容量控制 VCV 优点 可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求 缺点 吸气峰压可能会很高 特别是气道阻力较大时 , 容易引起气压伤和心肺对抗 控制呼吸压力控制 PCV 控制呼吸-压力控制 PCV 优点 可减少气压伤的发生率 可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复 改善气体分布 缺点 当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 如 ARDS、肺水肿病人 如吸气时间延长 适当的吸气时间延长以保证潮气量 三 呼吸模式 呼吸模式： 辅助/控制型 A/C; CMV 半自主型: 同步间歇指令呼吸SIMV 自主型 Spontaneous 控制呼吸方式： 容量控制方式 VCV 压力控制方式 PCV 自主呼吸方式： 持续正压呼吸 : CPAP 压力支持 PSV 自主型：持续气道正压 CPAP 临床应用：病人有足够的自主呼吸频率 定义 要求有主动的自主呼吸驱动力 连续气道正压 CPAP ：恒定的正压 作用于整个自主呼吸过程中 可提供或不提供吸气支持 PSV 自主呼吸: CPAP 持续气道正压呼吸 窒息通气双向转换 Apnea Ventilation 呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间 默认值：20秒 ，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气 PEEP 呼气末正压 增加功能残气量 FRC