头部外伤.docVIP

　　　　　　　　　　入　院 记 录　　　　　　　　　　　　 　　　　姓名：郑福平　　　　 出生地：江西玉山 　　　　性别：男　　　　　 民族：汉 　 　　　　年龄：65岁　　　　　 入院日期：2012年05月17日 　　　　婚姻：已婚　　　　　 记录日期：2012年05月17日 　　　　职业：退休医师　　　　 病史陈述者：患者本人 　　　　工作单位：临湖中心卫生院 住址：玉山临湖镇杨宅村　 　 　　主诉：头部外伤并出血10分钟余。 　　现病史：患者缘于10分钟前因骑车时不慎翻车摔伤，伤致头部等处。当时无意识障碍，无昏迷，即感头痛头昏，伤口出血不止，无恶心呕吐，无口鼻外耳道流血，无肢体活动障碍。伤后未经任何治疗和处理，立即前来我院门诊就诊，并急行伤口清创缝合术，为进一步检查和治疗，故收入本科住院。在病情发展中，患者无胸闷气憋，无眼花，无肢体抽搐。精神欠佳，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重及体力无明显改变。 　　既往史：平素体健，预防接种史不详。否认有高血压、糖尿病史；否认有肝炎、伤寒、结核等传染病及传染病接触史；无外伤手术史；无药物食物过敏史，无输血史。　　　　　　　　　　　　 　　个人史：生于原籍，长期居住本地，生活在血吸虫疫区，但否认有血吸虫病史。无不良嗜好。家庭生活及居住条件良好，无冶游史。　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 婚育史：适龄结婚，育有1女，爱人及女儿均体健。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　家族史：家人均体健，否认家族中有遗传病患者。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　体温：36.8℃ 脉搏：92次/分 呼吸：24次/分 血压：130/80mmHg。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　发育正常，营养良好，神志清楚，呼吸平稳，急性面容，扶入病房，自动体位，检查合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血、皮疹、溃疡及皮下结节；全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形；巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约4.0cm×2.0 cm的头皮血肿，外耳廓无畸形，外耳道无分泌物异常，乳突无压痛；鼻外形正常，无出血；牙龈无溃疡出血，双侧扁桃体不肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓无畸形，呼吸运动平稳，肺区叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，不弥散；无抬举性搏动及震颤；心浊音界大小正常；心率96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平坦,无静脉曲张，未见肠型及蠕动波；腹壁柔软，肝、脾肋下未触及；叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音正常，4-6次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，四肢肌张力及肌力正常、活动自如，双下肢无浮肿。神经系统浅感觉无异常，正常生理反射存在，未能引出病理反射。 　　　　　　　　　　　　　　　 　　 外科情况：神志清楚；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约4.0cm×2.0 cm的头皮血肿；腹平软，无压痛及反跳痛；四肢无畸形，四肢肌张力及肌力正常、活动自如，双下肢无浮肿。神经系统浅感觉无异常，正常生理反射存在，未能引出病理反射。 辅助检查：暂缺。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 入院诊断：