督导点申请表-中国心理学会临床与咨询心理学专业机构和专业人才.docVIP

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2016-09-07 发布于天津
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督导点申请表-中国心理学会临床与咨询心理学专业机构和专业人才.doc

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督导点申请表-中国心理学会临床与咨询心理学专业机构和专业人才

注册系统督导项目申请表一般信息承办单位督导点秘书 /联系人联系电话联系人Email 培训师/督导师人数项目负责人注：1. 培训师/督导师总人数须至少3人； 2. 项目负责人可为1-2人，若不止一人，请注明各自分工； 3. 项目的主办单位为注册系统，承办单位为具体依托的组织方。填表时间：年月日督导点负责人信息负责人1 姓名：性别：年龄：最后学历及专业：职称：工作单位：负责人2 姓名：性别：年龄：最后学历及专业：职称：工作单位：职务：注册系统资质及证号联系方式电话： Email：治疗取向/学派是否同时担任督导/培训师督导与培训工作经验是否参加过伦理培训：是否参加过督导培训：督导与培训经验：个人简介其他拟固定参与督导和培训工作的培训师/督导师专业人员1 姓名：性别：年龄：最后学历及专业：职称：工作单位：职务：注册系统资质及证号联系方式电话： Email：治疗取向/学派督导与培训工作经验是否参加过伦理培训：是否参加过督导培训：专业人员2 姓名：性别：年龄：最后学历及专业：职称：工作单位：职务：注册系统资质及证号联系方式电话： Email：治疗取向/学派督导与培训工作经验是否参加过伦理培训：是否参加过督导培训：专业人员3 姓名：性别：年龄：最后学历及专业：职称：工作单位：职务：注册系统资质及证号联系方式电话： Email：治疗取向/学派擅长危机干预。督导与培训工作经验是否参加过伦理培训：是否参加过督导培训：专业人员4 姓名：性别：年龄：最后学历及专业：职称：工作单位：职务：注册系统资质及证号联系方式电话： Email：治疗取向/学派督导与培训工作经验是否参加过伦理培训：是否参加过督导培训：专业人员5 姓名：性别：年龄：最后学历及专业：职称：工作单位：职务：注册系统资质及证号联系方式电话： Email：治疗取向/学派督导与培训工作经验是否参加过伦理培训：是否参加过督导培训：专业人员6 姓名：性别：年龄：最后学历及专业：职称：工作单位：职务：注册系统资质及证号联系方式电话： Email：治疗取向/学派督导与培训工作经验是否参加过伦理培训：是是否参加过督导培训：是督导与培训工作计划一、开展形式、参加人员、及培训计划时间及）财务计划 1. 督导费用费用 2. 督导点对注册系统内部人员在收费上能有一定幅度优惠。 1