培训课件--第二季度护理质控检查通报.pptVIP

推拿科：存在问题： 1、体温单填写不完整（血压未填）； 2、医嘱单多处无护士手签名。 3、入院评估表填写内容与病情不相吻合（病情为行动 困难，评估却为活动自如，还有饮食也不相符）； 4、体温单填写的生命体征与首次护理记录不相吻合。 针灸科：存在问题： 1、首次护理记录单记录漏项（T、P、R、BP 未记录）。 2、体温单填写不完整（体重未填）； 3、体温单填写的生命体征与首次护理记录不 相吻合； 脾胃科：存在问题： 1、医嘱单无护士手签名。 2、病历整理不规范（顺序颠倒）； 肺病科：存在问题： 1、出院评估单填写不完整(日期未填)。 2、护理病历书写不规范（字迹潦草）。 3、医嘱单无护士手签名。 肺病科：存在问题： 1、出院评估单填写不完整(日期未填写)。 2、护理病历书写不规范（字迹潦草）。 3、医嘱单无护士手签名。 脑病心病科：存在问题： 1、入院评估表填写不完整(日期未填写)。 2、入院评估表无护士长手签名。 妇产科：存在问题： 1、出院评估表记录内容与病情不相符（病情 为好转，评估表记录为痊愈）。 2、病历整理不规范（顺序颠倒）。 3、首次护理记录记录不规范（舌脉象重复） 4、术后病人护理记录不完整。 皮肤科：存在问题： 1、病案首页填写不完善（无质控护士签名） 2、医嘱单空格处未打封条。 肿瘤科：存在问题： 1、病历整理不规范（顺序颠倒）； 2、入院评估表、压疮风险评估表、跌倒风险 评估表无护士长和护士手签名。 肾病风湿病科：存在问题： 1、入院评估表填写不完整。 代谢内分泌科：存在问题： 1、病历整理不规范（顺序颠倒）； 2、医嘱单空格处未打封条。 3、体温单绘制不规范（转科病人应按新入院病人画 三天，而每天只绘制了一次）； 4、医嘱单有个别护士未签全名； 5、护理记录单记录不完整（无转科记录，未交代用 氧的注意事项）。 6、入院评估表填写内容与病情不符（病情为面色晦 暗，评估却为面色无华）； 7、体温单填写不完整（体重未填）。 外科：存在问题： 1、体温单未及时打印。 2、跌倒风险评估表无护士及护士长手签名； 3、病历整理不规范（顺序颠倒）； 4、入院评估表填写内容与病情不相吻合。 骨伤科：存在问题： 1、入院评估表填写不完整； 2、体温单绘制不规范。 3、护理记录单填写不完整（楣栏未填）。 谢谢大家！ 2015年第二季度护理质控检查通报 护理部 王本贤 一、通报护理质控组检查存在的问题 1、护士长检查不认真。 比如：执行一床一巾湿式扫床，一桌一巾湿式擦拭这个内容，实 际很多科室都没有做到，但只有一个护士长有记录，还有，根据 收住患者特点护理等级比例、床位使用率实施弹性排班这个内容 ，其实没有一个科室实施弹性排班，但没有一个检查人员有记录。 再有护理病历书写这块，我们将每个护士长检查的病历调出来检查 了一遍，发现你们检查记录的问题只有一两个问题，而我们查出的 有5~6个问题。 比如：外科40床黄橙，你们检查的评分表上记录的问题有（1）病 历排序整理不符合规范（2）入院评估表内容与病情不符。而我们 查出的除这两个问题外还有 （1）陪护告知书护士签名字迹潦草。 （2）跌倒风险评估表，评估记录与病情不符 （3）首次护理记录、情志护理措施不到位，就是一句话畅情志 （4）头孢唑啉钠皮试时间与观察结果时间不相吻合 肿瘤科（包如学）你们检查的评分表上记录的问题是（1）病历整理顺序颠倒，（2）跌倒评估表无护士签名，而我们查出的除这两个问题外还有： （1）体温单绘制不规范（是一个发热病人，体温没有按照护理病历书写 规范发热病人体温绘制要求绘制，每天只绘制的一次） （2）体温单出院时间填写不正确（出院于xxx时间写成是其他于xxx时间） （3）医嘱单19/04无医生手签名 （4）各种评估表签名字迹潦草 （5）生活自理评估表无护士长签名、 （6）各种表格护士长签名都是由护士代签 2、一个护士长检查的三个科室，三个科室分数一致，问题一致，检查了三份病历，三份病历都只有一个同样的问题。 3、组长安排护士长自己检查自己科室（消毒隔离管理就存在这个问题） 4、护士长没有掌握考核标准，检查记录和考核标准不一致， 比如：科室各种规章制度，工作流程，护理常规等健全，记录内容掌