【精编】三甲医院医疗质量管理制度.doc

院长质量查房制度 一、内容和方法 1.查一两例住院病例医疗质量 (1)院长质量查房多则每周一次(固定周查房日)，少则每月查房一次(固定月查房日)； (2)每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主； (3)每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科(处)临时随机抽样，不宜过早与临床科商定； (4)住院病例医疗质量的考察内容如下： ①病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。 ②三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。 ③护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。 ④合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。 ⑤手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。 ⑥院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。 ⑦有无差错事故(以差错登记本为依据)。 ⑧住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。 ⑨医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。 ⑩病人是否满意(现场征询病人意见)。 2.科室汇报和预查报告 (1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容： ①本周期内医疗指标完成情况。 ②本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。 ③当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析 ④对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。 (2)预查报告应分四组报告预查结果： ①质量管理情况及医疗质量预查结果。 ②后勤服务质量预查结果。 ③医德医风预查结果。 ④医疗指标及综合效益预查结果。 3.质量综合评价 质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行 评价，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。 4.提出质量改进计划 (1)院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订科室和部门质量改进计划的指令： ①质量改进课题； ②质量改进目标； ③针对质量课题的对策和措施； ④继续进行质量循环管理的要求。 (2)被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。 5.做好院长质量查房记录 (1)院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。 (2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外，应按五项查房内容达到规范化(3)记录单格式如附表1。 二、程序 1.先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是： (1)院医师报告病历(背、查、问、讲)； (2)主治医师分析病历； (3)提问、检查和答辩； (4)由主任医师作小结； (5)现场评分用表(病例诊疗质量现场评分表即附表2)。 最少四人参加评分(院长、科主任、医务科主任、护理部主任)。有条件的医院，院长 可聘请老专家、教授为查房技术顾问，也可参加评分。 2.科主任、护土长汇报工作。 3.预查报告。 (1)质量管理机构关于质量管理情况的预查报告； (2)医务科预查项目报告； (3)护理部预查项目报告； (4)后勤、财务有关情况预查报告； (5)政工、人保部门有关情况的预查报告。 4.综合评价。 (1)合议质量管理系数(由质量管理机构提出初步意见，征得各职能部门及本科室同意，最后由院长决定)； (2)统计员计算评价分数。 5.院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。 三、院长质量查房的预查准备工作 1.要求分管各项工作的副院长和各管理职能科(处)室必须把抓质量放在第一位。 2.要把各项预查工作分配给各位副院长和各职能科(处)室作为 硬任务和必做的工作。 附表1： 院长质量查房记录 科室 查房日期 院长签字 参加人员 疗住 质院 量病 查人 主任医师 主治医师 住院医师 第一例 住院号 病人 姓名 背查问 讲小结 评价 分数 第一例 住院号 病人 姓名 背查问 讲小结 评价 分数 和 预科 防室 报汇 告报 科室汇 报摘要 预查报 告摘要 综 合 评 价 院 长 结 论 和 指 令 早项评价 综合分数 病种病例医疗质量评价 科研质量评价 护理质量评价 总务质量评价 门、急诊医疗质量评价 医德医风评价 医疗指标评价 综合效益评价 院内感染控制评价 教学质量评价 质量管理系数评定 结论要点： 质 量 改 进 计 划 指 令 质量课题 质量目标 对策要求 循环管理 要求 附表2： 病例诊疗质量现场评分表 病人姓名 病例号 住院医师 项目 内容与评价 单人评分 平均分 病 例 病例书写与病例分析好中差