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2016年一季度医疗质量及病案质量管理委员（扩大）会议记录 时间：2016年3月7日17:00 地点：五楼会议室 参加人：邹少雄、石振清、赵杰、温秉义、郎云、雍朝阳、张敏、魏桂琴、魏梅芬、赵金川、陈项辉、温志强、杨永清、高克江 会议内容：医疗质量安全问题 主持人：邹少雄 记录人：赵杰 发言人：石振清： 今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议。主要是公布医务科制定2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是“责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩效考核一年了。通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。由于民营医院人员变动较大。老大夫不多了，有必要重申医疗系统考核细则。赵主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室，比较实际，希望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责，按照考核目标要求，做好今年工作。下面由赵主任布置2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则。 赵杰：医务科制定医疗质量考核细则是将公司的2016年管理目标内容结合医院各科医疗任务进行分解，并进行绩效考核。现公布如下： 妇产科医疗质量考核评分细则 科别：妇产科 检查日期： 年 月 日 质量项目指标、技术指标 分值得分 扣分理由 1.床位使用率≥35% 5分 2.平均住院天数≥4.5天 5分 3.入出院诊断符合率≥95% 5分 4.手术前后诊断符合率≥95% 5分 5.临床住院诊断与病理诊断符合率≥60% 5分 6.住院产妇死亡率≤0.02% 5分 7.活产新生儿死亡率≤0.5% 5分 8.围手术期及三级医师查房制度健全并坚持执行 5分 9.病历书写合格率≥90% 5分 10.术前讨论执行率100% 5分 11.死亡讨论率100% 5分 12.疑难病例讨论率100% 5分 13.各种申请单、报告单、治疗单书写合格率≥98% 5分 14.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率≥95%，法律法规、业务学习每月一次并有记录。 5分 15.科室病历质控率100% 5分 16.传染病登记漏报率0 5分 17.三基规范化培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。 5分 18. 无菌手术切口甲级愈合率≥97%无菌手术切口甲感染率≤0.5% 5分 19. 输血适应症100%、成分输血率比例≥85% 5分 20.新技术、新业务开展每年两项 5分 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第17.20项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。 麻醉科手术室医疗质量考核评细则 科别：麻醉科手术室 检查日期： 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1.麻醉前后访视率100%，并做好记录。 8分 2.麻醉前，做好各种药品和器械准备。 6分 3.术中坚守岗位，观察病情，作好记录。 8分 4.麻醉记录单、安全核查表、手术清点单记录填写规范、整洁。 8分 5.术后护送患者并向病房值班人员交待手术麻醉经过及注意事项 8分 6.进行术后随访，遇有并发症，协同处理。 7分 7.术后清理麻醉器械、妥善保管、定期检修及时补充麻醉药品。 5分 8.执行各项规章制度和技术操作流程。 5分 9.协助抢救各危重患者。 7分 10.医护密切配合做好麻醉科手术室各项工作。做好围麻醉期的各项工作，并作为常态管理。 6分 11.麻醉死亡率≤0.02%。 6分 12.三基培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。 5分 13.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善率≥95%、重点是门诊手术登记本、麻醉登记本。法律法规、业务学习每月组织一次，并有记录。 5分 14. 医疗差错和事故登记、上报率100% 5分 15.手术室各种麻醉、抢救设备完好率100% 5分 16.各类消毒物品合格，并注明消毒日期，贴上标签名。 6分 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第12项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。 检验科医疗质量考核评分细则 科别：检验科 检查日期 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1.标本采集、保管规范。 6分 2.试剂、量具、仪器准确。 8分 3.室内质控形成制度并有记录，质控符合标准。重点是凝血四项、肝