培训课件--第九章 肝性脑病.pptVIP

第九章 肝性脑病 (hepatic encephalopathy) 沧州医学高等专科学校 病理教研室 张玉华 目的要求 1.掌握肝性脑病的概念。 2.掌握氨中毒学说和假性神经递质学说。 3.熟悉肝性脑病的诱因和防治原则。 4.了解肝性脑病的病因和分类。 教学内容 第一节 肝性脑病的病因和分类 第二节 肝性脑病的发病机制 第三节 肝性脑病的诱因 第四节 肝性脑病的防治原则 概述 肝性脑病概念：因严重肝疾病，或严重的门-体分流引起中枢神经系统功能障碍的神经精神综合征。 临床分期： 1.一期(前驱期)：较轻的神经精神症状，如欣快、反应迟缓，睡眠颠倒，轻度扑翼样震颤； 2.二期(昏迷前期)：行为异常、嗜睡、定向理解力减退及精神错乱，常出现扑翼样震颤； 3.三期(昏睡期)：有明显的精神错乱、昏睡； 4.四期(昏迷期)：神志丧失，不能唤醒。 肝昏迷=肝性脑病？ 第一节 肝性脑病的病因和分类 内源性肝性脑病 外源性肝性脑病 原因 急性重型肝炎、急性肝中毒、药物性肝炎。 肝硬化晚期、肝癌晚期、门-体分流手术后。 机制 肝功能衰竭，有毒代谢产物不能解毒，毒性物质经肝进入体循环。 有毒代谢产物经门-体侧支绕过肝脏直接进入体循环。 诱因 无 有（消化道出血、镇静剂、麻醉剂、氮质血症） 速度 迅速（急性、亚急性） 进展缓慢 病程 短，病情凶险（12～24h黄疸，2～4ｄ昏迷） 较长 预后 差 较好 第二节 肝性脑病的发病机制 一、氨中毒学说 二、假性神经递质学说 三、血浆氨基酸失衡学说 四、γ-氨基丁酸学说 病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变；患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致。 一、氨中毒学说 ammonia intoxication hepothesis 临床上80％～90%的肝性脑病患者血氨水平明显增高，可达正常的3倍左右； 肝硬化患者如高蛋白饮食或摄入较多含氮物质，易诱发肝性脑病； 肝性脑病患者采用各种降血氨的措施有效。 一、氨中毒学说 1.氨生成增多 ⑴肠道食物蛋白消化→氨基酸→NH3 ； ⑵氮质血症：经肝-肠循环弥散入肠道的尿素增多→NH3(主要) ⑶躁动不安、震颤等肌肉活动增强→肌肉中的腺苷酸分解代谢增强→NH3 2.氨清除不足 ⑴鸟氨酸循环所需底物(鸟氨酸、瓜氨酸、精氨酸)缺失； ⑵代谢障碍→ATP供给不足→鸟氨酸循环障碍→尿素合成减少 ⑶门脉高压致侧支循环开放或门-体分流→肠道氨绕过肝脏 　 （一）血氨升高的原因 一、氨中毒学说 1.干扰脑组织的能量代谢:ATP生成减少 2.使脑内神经递质发生改变 兴奋性递质（乙酰胆碱）减少 抑制性递质（γ-氨基丁酸）增多 3.氨对神经细胞膜的抑制作用 ⑴氨可抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，直接影响动作电位负极化过程中Na+、K+离子的转运，使膜电位发生异常； ⑵NH3与K+有向细胞内转移的竞争作用。 （二）氨对脑组织的毒性作用 1.干扰脑组织的能量代谢 葡萄糖 6-磷酸葡萄糖 丙酮酸 乙酰辅酶A↓ 胆碱 乙酰胆碱↓ + 草酰乙酸 α-酮戊二酸 琥珀酸 柠檬酸 NH3 谷氨酸 +NH3 +NH3 谷氨酰胺↑ ATP ATP↓ NADH NAD+ 2.使脑内神经递质发生改变 γ-氨基丁酸↑ CoA -丙酮酸脱羧酶 NADH NAD+ 虽然临床上多数病例支持氨中毒与肝性脑病的关系。但部分病例难以用氨中毒学说来解释： ①肝昏迷患者约有20%血氨是正常的，但有神经精神症状； ②部分肝硬化病人，虽然血氨明显升高，但不发生昏迷； ③暴发性肝炎病人血氨水平大多正常，与临床表现无相关性，减氨疗法也无效果；  氨中毒学说的挑战 二、假性神经递质学说 False neurotransmitter hepothesis 提出依据： 部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复 正常及假性神经递质 CHOHCH2NH2 HO HO 去甲肾上腺素 CH2CH2NH2 HO HO 多巴胺 CHOHCH2NH2 苯乙醇胺 CHOHCH2NH2 HO 羟苯乙醇胺 苯丙氨酸 苯乙胺 酪氨酸 酪胺 苯乙胺 酪胺 苯乙胺 苯乙醇胺 酪胺 羟苯乙醇胺 灭活 肠道 肝脏 脑 肝功能异常 门-体分流 脑干网状结构上行激动系统唤醒功能不能维持 昏迷 假性神经递质学说 三、血浆氨基酸失衡学说 Plasma amino acid imblance hepothesis 提出依据 肝性脑病患者支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）较正常人显著下降(从正常 3～3.5 下降至