培训课件--临床决策分析.ppt

治疗获益与风险：对该年龄段患者，探查手术的死亡风险为2%；早期胃癌局部没有区域淋巴结转移时，术后5～10年无癌生存的机率为47％，如拖延手术时间可能发生局部转移，术后5～10年无癌生存的机率为14％，治疗获益的可计为两者之差33%。 诊断风险：对此病人进行胃镜检查，引起死亡的可能性即诊断风险估计为0.005％。 诊断准确性：胃镜观察的同时进行的脱落细胞学检查敏感度为96％，假阳性率为2％。 将以上数值代入公式：SEN=0.96，FNR=0.04，FPR=0.02， SPE=0.98，Rt=0.00005， Brx=0.33， Rrx=0.02 Tt=（FPR×Rrx +Rt）/（FPR×Rrx +SEN×Brx） =（0.02×0.02+0.00005）/（0.02×0.02+0.96×0.33） =0.0014 Ttrx=（SPE×Rrx －Rt ）/（SPE×Rrx +FNR×Brx） =（0.98×0.02－0.00005）/（0.98×0.02+0.04×0.33） =0.596 若患胃癌概率P诊断试验阈值0.0014（Tt），则不必进行剖腹手术且无需进行胃镜检查；若患胃癌概率诊断—治疗阈值0.596（Ttrx），则需进行剖腹手术。 结论：该病例患胃癌概率0.1，位于计算得到的诊断试验阈值与诊断—治疗阈值之间，因此进行胃镜检查是最好的抉择。 （二）治疗阈值决策 临床医师常是根据诊治医师个人的经验和知识积累，进行临床治疗决策，但是面对复杂的临床情况，如不采取合理的决策方法，容易犯错误。 临床医师在对病人采取某种治疗措施时，治疗的目标通常为推迟和防止不良预后的发生，可称之为“目标结果”或“靶事件”，但治疗本身也可引起毒副作用等不良事件，即产生一系列风险。因此，应对治疗的获益及风险做出综合评价，计算预防治疗相关不良事件阈值，另外也应考虑到治疗的成本效益。 1．对各个临床亚组的靶事件进行综合评估，计算靶事件的平均效用值、平均治疗成本（目标成本）及因病造成的生命和健康损失的平均价值（目标价值）。 2．对治疗引起的不良事件进行综合评估，包括严重不良事件（severe adverse event；SAE），轻度不良事件（mild adverse event；MAE）的发生率，及其相应的效用值，治疗成本及因这种不良事件造成的损失价值。 3．估算主要不良事件与靶事件相比的相对价值，其公式为： 相对价值=（1—不良事件效用值）／（1—靶事件平均效用值） 计算治疗阈值的步骤 4．估算治疗1例不良事件的平均成本（Acost：cost for treatment of adverse event）。 5．计算预防1例不良事件需治疗例数，作为预防治疗相关不良事件阈值TAE-NNT（threshold of number needed to treat for preventing one adverse event）。 TAE-NNT=1／（SAE相对值×SAE发生率+MAE相对值×MAE发生率） 6．从成本角度考虑，计算预防治疗相关不良事件阈值，TAEcost-NNT。 TAEcost-NNT=（目标成本+目标价值）/[ Acost +（SEA成本+SEA价值）×SEA发生率+ （MEA成本+MEA价值）×MEA发生率] 7．结论：如果NNT预防治疗相关不良事件阈值TAE-NNT（不考虑成本），并且NNT预防治疗相关不良事件阈值TAEcost-NNT（考虑成本），则治疗获益大于治疗带来的不良事件的风险及其相应费用，该治疗方案值得采用。 计算治疗阈值的步骤 实例 某患者，76岁女性患者，长期患心房颤动，超声心动图显示左心房扩张，但无高血压、瓣膜疾病，10年来曾服阿司匹林作为抗栓剂，还曾服用过卡托普利、速尿及多心安。 问题：应对患者作华法令（ Warfarin ）抗凝治疗预防卒中危险，还是继续阿司匹林治疗，或者不进行任何治疗？在这几种情况下，患者预后可能是什么？脑血管栓塞？颅内出血？消化道出血或其它部位出血？患者能否耐受服药及监护造成的不便？ 系统评价对抗凝剂预防脑卒中定量分析的结果显示，抗凝治疗可使脑卒中的危险度降低68％(95％可信区间50%～79％)，年龄75岁以上曾发生过脑血管意外、糖尿病、高血压、心脏病的患者，脑卒中的发生率为8.1％，抗凝药物可使其降至2.6％，绝对危险下降5.5％，NNT=18，即每防治1例脑卒中病人，应治疗18例75岁以上合并上述并发症的患者，而对于年龄小于65岁、不伴有上述危险因素者，发生脑卒中的概率为1％，应用抗凝剂华法令治疗后，发生脑卒中的相对危险下降68％，绝对危险下降0.68％，NNT=146。 华法令可降低非瓣膜性心房颤动患者发生脑卒中的