培训课件--第四版门脉高压.ppt

食管中下段可见灰蓝色呈扭曲蛇形、结节状或串珠样隆起,突出于食管腔的静脉,直径4mm左右,并可见红色征，为中度食管静脉曲张。 （八）门静脉压测定： （七）门脉造影：直接了解门静  脉血流动力学 1．经皮脾穿刺门静脉造影： 穿刺后易出血 2．经皮肝穿刺门静脉造影： 六、处理原则 原则： 第一， 分别对待两种不同原因的肝硬变 血吸虫性(schistosomiasis) →窦前阻塞 →脾肿大，脾功能亢进为主， 肝功良好 →脾切除即获得良效。 肝炎后(viral hepatitis)→窦后阻塞→脾 肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害 明显→手术效果较差。 第二， 外科治疗的目的是对症处理 1．抢救食道胃底曲张V破裂所致的 大出血 2．纠正脾亢 3．顽固性腹水的处理 第三， 在抢救治疗中必须分别对待两种情况 1．肝功良好 Child A,B 2．肝功不良 Child C (一)　门脉高压食管胃底曲张 静脉破裂出血的治疗 黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人 （Child C, Ⅲ级）→非手术疗法。 1．输血　新鲜血 2．药物治疗 (1)　内脏血管收缩选择性降低门V压： 垂体加压素、善得定(Sandostatin) 　 施他宁(Stanlarnin)（首选） (2)　减低血排出量及内脏血管减压： 心得安：20mg 3/日，心率比原来慢25%为宜。 3．三腔管气囊压迫 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。 4．纤维内窥镜下硬化剂注射 （EVS） 内镜下将硬化剂直接注射到曲张静脉内， 长期疗效优于药物止血，主要并发症是食管 　 溃疡、狭窄或穿孔。其中食管穿孔最严重， 　 死亡率高达50% 6．放射介入行经颈静脉肝内门体分流术 其主要并发症是支撑管进行性狭窄及肝 　 功能衰竭、肝性脑病 5．内镜下食管曲张静脉套扎 (EVL) 　术后7~15天可出现坏死脱痂，有发生大　出血的危险，因此在术后10~15天常需　再次行EVL术 （二）没有黄疸，腹水，肝功能尚正常 {Child A，B(Ⅰ，Ⅱ)}→手术治疗 1． 分流手术（Portacaval shunt） 门脉系统→腔V系统→减压 （1）非选择性分流 是将入肝的门静脉血完全转流入体循环。 　　a.中心性脾肾静脉分流术 b.脾腔静脉分流术 c.门腔静脉分流术 d.肠系膜上、下——腔静脉分流术（H架桥手术） 共同特点：降低了门静脉压力，控制出血， 但同时减少了向肝血流，肝功 　　　　　受损， 肝性脑病发生率高。 （2）选择性分流 　旨在保存门静脉的入肝血液，同时降低食管　胃底曲张静脉的压力。 a.选择性远端脾肾分流术(warrens operation) 不切除脾脏，而将脾静脉的远端与左肾静 　　脉的侧面作吻合。 b.冠腔静脉分流术（coronary -caval shunt） 冠状V（胃左V）→下腔V 特点：肝性脑病发生率较非选择性分流术低 并发症： 术　中： 主要有胆道损伤、胆道出血、 肝外穿刺、腹腔出血。 近　期：肝性脑病 术后处理： 平卧48小时、抗凝治疗、 抗炎、保肝。 2．断流手术（Portoazygos disconneetion Hassab opeoation） 脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及 食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流， 达到止血目的。 注意点：贲门周围血管可分四组，彻底切断这些 血管可能有效阻断门奇V间的反常血流。 a.冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支，