培训课件--围手术期的补液处理x.ppt

组织之间水多了也不能说明组织细胞内就不缺水了？ 细胞内外的水流动是取决于细胞外液的晶体渗透压的。 晶体渗透压高了，细胞内液就向细胞外流动，即使是细胞内也缺水。 相反细胞外液的渗透低了，细胞外液就向细胞内相对较高的渗透压区流动的，即使细胞内不缺水。 那么怎样调节细胞外液的晶体渗透压呢？ 晶体渗透压是金属离子形成的，主要是钠和钾离子(细胞外主要是钠，细胞内主要是钾)，故我们一般用氯化钠液来进行输液的。 0.9%的氯化钠是等渗，就是和细胞内的渗透压相等的。 而葡萄糖的渗透压开始是高渗的，但到达人体后很快葡萄糖就分解了，也就变成无渗的液体了，这样就用 葡萄糖来降低细胞外液的渗透压的。 有差别，水才有动力 大家一定清楚这样的一个事实，就是只有当细胞内外的渗透压存在压差时，组织细胞内外才有水流动的，否则是不存在的，即使是细胞内外等渗的情况也不存在水流动转移的。 这就解释了输注葡萄糖的重要性，只有输注葡萄糖才能使细胞外也就是组织间液的渗透压下降，只有细胞间液的渗透压下降了才能使水从细胞外转移到细胞内的，也就才能补充细胞内的缺水情况。 张力 等张溶液是指溶液中电解质所造成的渗透压与血浆相等，能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状.所谓“张力”实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。 例如NaCI不能自由透过细胞膜，所以0.9%NaCI既是等渗溶液,也是等张溶液；但如尿素，因为它是能自由通过细胞膜的，1.9%尿素溶液虽然与血浆等渗，但红细胞置入其中后立即溶血。所以不是等张溶液。 另外，5%葡萄糖虽然也是等渗的，但是输入体内的葡萄糖被迅速氧化，并共给能量或者转变为糖原储存，很快变为无张力，不能维持渗透压，因此在输液时被视为无张溶液，用于补充水分和部分热量。 补水是因为缺水，所以一定要低张力液体 如果是高渗性脱水就必须配置低张力液（一般是1/3张力液） 如果是低渗性脱水就必须配置高张力液(2/3张力液) 如果是等渗性脱水就配置等张力液（一般是1/2张力液） 补液量的估计 为什么要“先盐后糖” 在不知是那种缺水的情况下原则就补充等渗的盐水，机制是这样的：当低渗性脱水时细胞外的细胞间液体渗透压减低细胞内的水外移，输等渗盐水后就能和细胞外液低渗液发生中和，也就提高了细胞外液的渗透压，即使是提高不到正常。 当细胞外液是高渗时，等渗盐水就可降低细胞外的渗透压，相反地事情就发生了。所以从这个角度上说，输液原则先盐后糖就是这个道理。 因为你先输糖可能降低细胞外液本已很低的晶体渗透压，有进一步发生细胞外水内移的可能，从而加重组织细胞水肿。而发生危险（这种急性的水异常转移是很容易发生意外的）。 为什么“先晶后胶体” 其机制是这样的：脱水时说的是组织细胞的，而不是血管，你如果先输注胶体，胶体不能流出血管的，也就提高了血管内的胶体渗透压，------提高了血管内的总渗透压-------血管外组织之间的水就流向血管从而也就间接地提高了组之间的渗透压，细胞内的水发生了水外移，不但不能纠正脱水，相反还发生进一步的脱水。 同时胶体液的粘滞系数很高的，在血液粘稠的情况下，先用胶体容易发生血管栓塞的情况的。 大量的补给液体，很容易出现低钾。 但骨科的病人一般术后第一天可不补钾的，原因是创伤较大有大量的细胞破坏，可释放血钾。 还有的输入库存血也可提升血钾的。 但到了第二天就得注意补钾了，应常规复查血离子的。补钾的原则是见尿补钾、浓度不能大于千分之三，速度不能过快。(当然能吃饭的话尽量口服的 有的时候还应适量的补钙的，相对钾钠来较次要。 生理性缺水的特点 在正常情况下皮肤出汗，尿液及肺部的不感蒸发等都是存在的，但这部分是计算在生理需要量里的，这也是生理需要量补液的来源（一般是2000ml）我们可以看出生理丢失量都是低渗液或者干脆是纯水。所以正常情况的每一天包括我们在内的每一个个体都是在高渗性脱水的。只不过是我们每一天都在喝水，从而缓解了由于高渗性脱水而产生的口渴感。 骨科病人缺水的特点 骨科手术的患者一般存在这样的丢失体液的问题，一是出血及组织液的渗出，这当然是等渗的体液丢失；二是由于切口的长时间的暴露导致的水分的挥发，这种改变当然就是导致体液出现高渗性改变，三是全麻下由于气管通气导致的肺部不感蒸发加速，水分的丢失，也是出现高渗性的改变的。而体液补给的唯一来源就是麻醉师的术中输液。总体来说术中的体液的丢失的性质是高渗性的，这真是许多术后液体未补足的患者出现术后较明显的口渴的原因所在。故术后总的补液原则应该是补给低张力或等张力液。而且补给总量应比可见的失液量要多很多，原因是有不感蒸发加速及切口内的不感蒸发的存在。 口渴是个好指标 这时你需问一下患者是否有口渴的存在如果存在口渴就表示患者体内缺水的，不存在口渴就表示体内缺水不明显或不缺水或补水过多了。 有的医师担心老年人心功能