培训课件--肝衰竭指南解读.pptVIP

一般支持治疗 1 （1）绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担；（Ⅲ） （2）加强病情监护；（Ⅲ） （3）高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者， 每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日 1500千卡以上总热量；（Ⅲ） （4）积极地纠正低蛋白血症，补充白蛋白或 新鲜血浆，并补充凝血因子；（Ⅲ） （5）注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱， 特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。（Ⅲ） 针对病因的治疗 2 ① 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可尽早酌情 使用核苷类似物如拉米夫定100mg/d等。（Ⅲ） ② 药物性肝衰竭应首先停用致肝损害药物； 对乙酰氨基酚中毒所致者，予以N-乙酰半胱 氨酸（NAC）治疗。（Ⅰ） 针对发病机制的治疗 3 1 免疫调节治疗 ① 肾上腺糖皮质激素（Ⅲ） ② 胸腺素制剂（Ⅰ） 2 控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生（Ⅲ） 3 其他治疗（如应用肠道微生态调节剂，使用乳果糖或拉克替醇）（Ⅱ-2/Ⅲ） 常见并发症 感染和出血 肝肾综合症 肝性脑病 脑水肿 并发症的防治 4 ① 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等； ② 限制饮食中的蛋白摄入； ③ 应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸 化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收； ④ 视患者的血电解质和酸碱情况酌情选择精氨酸、 鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物； ⑤ 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合 制剂等纠正氨基酸失衡； ⑥ 人工肝支持治疗（参见本《指南》人工肝部分）。 肝性脑病的防治 1 ① 有颅内压增高，给予高渗性脱水剂， 如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综 合征患者慎用；（I） ② 襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与 渗透性脱水剂交替使用； ③ 人工肝支持治疗（参见本《指南》 人工肝部分）。 脑水肿的防治 2 ① 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入； ② 限制液体入量，控制在尿量+500~700 ml/24 h； ③ 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压 素（terlipressin）等药物，但急性肝衰竭慎用； ④人工肝支持治疗（参见本《指南》人工肝部分）。 肝肾综合症的防治 3 ① 肝衰竭患者容易合并感染的常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等； ②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等； ③ 感染的常见病原体为大肠埃希菌等其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌； ④ 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合应用抗生素，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药。（Ⅱ-2/Ⅲ） 感染和出血的防治（一） 4 ① 门脉高压性出血：降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物（Ⅰ/Ⅲ）； 用三腔管压迫止血；可行内镜硬化剂或套扎治疗止血；内科保守治疗无效时，可采用急诊外科手术。 ② 弥漫性血管内凝血：给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板（Ⅲ）；可选用小剂量低分子肝素或普通肝素；可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。 感染和出血的防治（二） 4 Ⅱ 人工肝治疗 1 人工肝的分类 4 3 2 人工肝治疗的适应症 人工肝的相对禁忌症 人工肝治疗并发症的防治 人工肝治疗选择 1 人工肝种类 选择 脑水肿或肾 功能衰竭 伴有肝性脑病 高胆红素血症 伴有水电解质紊乱时 PE联合HP CHDF联合 PE或PDF PBA联合PDF CHDF联合 PE或AD （1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA控制在20％～40%之间，血小板 50×109/L者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重； （2）晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。 2 人工肝治疗的适应症 （1）有严重活动性出血情况、出现弥漫性血管内凝血者； （2）对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者； （3）循环功能衰竭者； （4）心脑梗塞非稳定期者； （5）妊娠晚期。 3 人工肝的相对禁忌症 人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血和空气栓塞等。 随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现可根据情况给予相应处理。 4 人工肝治疗并发症的防治 Ⅲ 原位肝移植 1 肝移植的适应症 3 2 肝移植的禁忌症 肝移植的相对禁忌症 （1）各种原因所致的中晚期肝衰竭； （2）各种类型的终末期肝硬化； （3）原发性肝脏恶性肿瘤（未发生肝外转移）； （4）难以切除的肝脏良性肿瘤； （5）常规方法难以治愈的先天性肝胆系疾病及代谢障碍疾病等。 肝移植的适应症 1 （1）绝对禁忌证 ①难以控制的全身性感染；