培训课件--肝硬化LH.pptVIP

诊断 根据病史、症状、体征、实验室和辅助检查，对失代偿期肝硬化可作出临床诊断。代偿期肝硬化的诊断较困难。肝穿刺活组织检查有确诊价值。 诊断描述：病因、病期、病理、并发症 Child-Pugh分级标准 临床生化指标 1分 2分 3分 肝性脑病（级） 无 1－2 3－4 腹水 无 轻度 中重度 总胆红素（umol/L）★ 34 34－51 51 白蛋白（g/L） 35 28-35 28 凝血酶原时间延长（秒） 4 4-6 6 ★PBC或PSC： 总胆红素（umol/L）： 68为1分，68－170为1分， 170为1分； 分级：A级：5－6分，B级：7－9分，C级： 10分 包括10分） 鉴别诊断 肝肿大之鉴别 如原发性肝癌所致肝肿大 肝硬化合并肝癌所致肝肿大， 早期鉴别困难 脾肿大鉴别 特发性门静脉高压（班替氏综合征）所致脾肿大 慢性粒细胞性白血病所致脾肿大 腹水之鉴别 女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水鉴别 中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别 老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别 消化道出血的鉴别 非食管静脉曲张性出血 如消化性溃疡 出血糜烂性胃炎 胃癌 食管癌 食管溃疡 肝性脑病昏迷的鉴别 与其他引起的神经精神症状鉴别 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 脑血管病 治疗 代偿期治疗 原则是力求稳定病情，消除 病因，减少各类并发症发生 一般治疗 休息 饮食：高热量、高蛋白、足够维生素及限制钠的摄入 支持疗法 抗纤维化治疗 药物 青霉胺、秋水仙硷、脯氨酸羟化 酶的竞争性拮抗剂HOE077、钙通道阻滞剂、中药汉防己甲素及甘草甜素、前列腺素E2、维生素E、干扰素 肝炎性肝硬化的抗病毒治疗 1.慢性乙型肝炎 肝功能代偿期 HBeAg（+），HBV-DNA≥105copy/ml HBeAg（-），HBV-DNA≥104copy/ml 失代偿期 HBV-DNA （+） 药物：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等 肝炎性肝硬化的抗病毒治疗 2.慢性丙型肝炎 抗病毒指征：HCV-RNA（+），ALT升高 代偿期肝硬化 Child-Pugh A级 抗病毒治疗 失代偿期：多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术 药物：利巴韦林+干扰素? 其他药物治疗 “保肝”药物 抗脂肪肝类药物 保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物 维生素类 促进代谢类药物 其他药物治疗 黄疸 消胆胺、熊去氧胆酸、S-腺苷甲硫氨酸、中药强力宁 一般不用激素治疗 腹水治疗 基本措施：卧床休息，增加营养，加强支持治疗 限钠、限水 少至中量腹水 每日钠盐限2g以下 中至大量腹水 每日钠盐1g以下 顽固性腹水 每日钠盐0.5g以下 水摄入量应限每日1000~1500ml 稀释性低钠血症（血钠＜130mmol/L）：每日摄水量500-1000ml 腹水治疗 提高血浆胶体渗透压 纠正有效血循环量不足 利尿剂 螺内酯与呋塞米（100mg:40mg） 最大400mg/d:160mg/d 剂量因人而异，先从小、中剂量开始,逐渐增大注意水、电解质平衡，特别防止钠、钾过低，预防肝性脑病和肝肾综合症 腹水治疗 难治性腹水 大量放腹水+输白蛋白 腹水浓缩回输 TIPS 肝移植 并发症治疗 食管、胃底静脉曲张破裂出血 出血期：禁食 补充血容量：输血、补液 止血：①药物 ②三腔二囊管 ③内镜下治疗 ④介入：TIPS ⑤急诊手术 食管胃底静脉曲张破裂出血 预防出血 內镜下治疗 普萘洛尔 硝酸酯类 安体舒通 自发性腹膜炎 常见致病菌为大肠杆菌或革兰氏阴性菌 去除诱因 目前治疗上以头孢噻肟等第三代头孢菌素类效果为好 输白蛋白 预防曲张静脉出血 肝性脑病 驱除诱因 减少肠道毒物的生成和吸收 降低血氨的药物应用 支链氨基酸的使用 对症治疗 肝肾综合征 目前无有效治疗 积极改善肝功能 迅速控制诱因 严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡。 在扩充血容量的基础上应用利尿药。 特利加压素联合白蛋白治疗 肝肾综合征 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等。 在扩充血容量的基础上联合应用奥曲肽及α肾上腺能药物米多君 透析疗法 主要适用于肝功能有可能恢复或等待肝移植的肝肾综合征病人，以纠正氮质血症、酸中毒、高钾血症等。 外科手术 脾功能亢进 末梢血白细胞、红细胞、血小板数均可减少 骨髓像显示巨核细胞增多，少数伴成熟障碍 最佳治疗是脾切除术 并有门脉高压者可作脾肾分流术 肝移植手术 血清总胆红素 50μmol/L 白蛋白 30g/L 凝血酶原时间延长时 考虑换肝手术 预后 不可逆的病变 早期肝纤维化时，可望一定程度逆转 预后与病因、肝功能代偿程度、并发症有关 酒精性、血吸虫病性预后较好 病毒性肝炎的预后则较差 持续深度黄疸预后不