培训课件--肝性脑病的诊断与治疗.pptVIP

六、肝性脑病的诊断 ①严重肝病（或）广泛门体侧支循环； ②精神紊乱、昏睡或昏迷； ③肝性脑病的诱因； ④明显肝功能损害或血氨增高； ⑤扑翼（击）样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 对肝硬化患者进行常规的精细的心理智能试验和（或）电生理检测可发现亚临床肝性脑病。 七、肝性脑病的治疗 一、消除诱因 及时控制细菌感染 预防和治疗上消化道出血 肝性脑病患者出现狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、水合氯醛、度冷丁及速效巴比妥类，可减量使用安定、东莨菪碱，非那根、扑尔敏等可作镇静药代用。 避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 避免过量蛋白质的摄入并保持大便通畅。 七、肝性脑病的治疗 二、减少肠内毒物的生成和吸收 （一）饮食 开始数日内禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g／d。 植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便。 七、肝性脑病的治疗 二、减少肠内毒物的生成和吸收 （二）清洁肠道 清除肠内积食、积血或其他含氮物质，乳果糖灌肠作为首选。 乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收（结肠内pH＞6，NH3弥散入血； pH ＜6， NH3 从血液转至肠腔）。 （三）抑制细菌生长（肠道管理） 口服新霉素2～4g／d，少数患者出现听力或肾功能减退，疗程应＜1月。 口服甲硝唑0.2g，4次／日，疗效和新霉素相同，适用于肾功能不良者。 利福昔明1200mg/日，疗程21d，可作为治疗HE的一线用药。 微生态制剂：益生菌，益生原。 “肠-肝轴”的概念和临床意义 指肠道与肝脏在功能上存在着广泛联系并相互作用。 1. 肝脏与肠道有共同的胚胎起源-前肠； 2. 解剖上肝脏与肠道通过门静脉相互联系，门静脉中有来自肠道的细菌产物（内、外毒素）、食物抗原以及环境毒素（氨）等； 3. 肝脏疾病与肠道疾病常同时伴发，比如肝硬化时肠粘膜受损导致细菌移位发生SBP，短肠综合征和空回肠旁路手术患者易患脂肪肝； 4. 关注肠道可以使肝脏疾病治疗获益（治肝先治肠），反之亦然。 七、肝性脑病的治疗 三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 （一）降氨药物 ①谷氨酸钾和谷氨酸钠 ②精氨酸 ③门冬氨酸-鸟氨酸有显著的降氨作用。 降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性脑病无效。 （二）GABA／BZ复合受体拮抗药 氟马西尼（flumazenil）。 （三）人工肝 四、肝移植 肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固、严重的肝性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。 谷氨酸钠、谷氨酸钾仅能暂时性降低血氨，且不易透过血脑屏障，效果差，又可造成碱血症，无继续应用价值。精氨酸降血氨也不显著，只用于纠正碱中毒。 七、肝性脑病的氨基酸治疗 中华医学会重症医学分会推荐：肝硬化患者带称其能量供给量按25-35kal/kg/d，合并营养不良可酌情增加，合并肝性脑病应减低能量供给。可适当加用胰岛素，糖：胰岛素=4-6g∶1U。能量不足部分由脂肪乳补充。 轻度肝性脑病（＜Ⅱ度）可以直接使用标准氨基酸制剂。 重度肝性脑病应使用支链氨基酸。 八、肝性脑病合并低钠血症的治疗 低钠血症分类： 1. 细胞外液容量减少的低钠血症： ①胃肠道丢失、过度利尿使水钠排除致血容量减少伴低钠 ②表现为脱水、肾前性肾功能衰竭，无浮肿、腹水。 2. 细胞外液容量增加的低钠血症（稀释性低钠血症）： 表现为浮肿、腹水、低钠。 低钠血症治疗： 不论哪种低钠血症，切忌过快纠正！否则可导致临床症状加重，发生中枢神经系统脱髓鞘改变，患者出现四肢麻痹，昏迷，甚至死亡。 在评估低钠血症的时候，症状和临床判断比单纯血钠浓度指标更重要。 八、肝性脑病合并低钠血症的治疗 低钠血症治疗： 通常认为血钠低于130mmol/L时开始治疗。 细胞外液容量减少的低钠血症：应积极补充生理盐水和电解质，并去除病因（停利尿剂）。 细胞外液容量增加的低钠血症： 1. 限制液体入量（＜1L/d），效果欠佳。 2. 高张钠盐，效果有限，可能加重浮肿、腹水。 3. 补充白蛋白可提高血钠浓度。 4. Vaptans类药物治疗，血管加压素受体拮抗剂。 八、肝性脑病合并低钠血症的治疗 九、肝性脑病合并顽固性腹水的治疗 顽固性腹水分类： 利尿