人身损害赔偿协议书及收据.docVIP

协 议 书 甲方： 乙方： 身份证号码： *年*月*日，乙方在店铺选购衣服时不慎受伤。（根据实际情况简单阐述，包括：时间、地点、人物、事件、明确责任、协商过程等）现甲乙双方协商一致，达成如下协议： 因乙方不慎受伤实际发生医疗费计 元（大写：人民币 ）；其中，甲方承担医疗费用的 %（根据实际情况和对方分配承担比例）计 元（大写：人民币 ）； 甲方一次性赔偿乙方误工、护理、营养和交通等相关费用计 元（大写：人民币 ）； 本协议生效后，甲方已完全履行相应的责任义务，不存在其他任何形式权利义务； 本协议自双方签字盖章并且乙方收到上述款项后生效。 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。 甲方（签字+盖章）： 乙方（签字+手印）： 法定代表人或委托人： 法定代表人或委托人： 联系方式： 联系方式： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 收 据 （收款人） 于 年 月 日已收到（公司名字） 支付的医疗费用 元、一次性补偿费用（包括但不限于误工、护理、营养和交通等费用） 元。 收款人（签字+手印）： 年 月 日