2015安徽省病历书写规范解读.ppt

新版病历书写规范 从规范医务人员执业行为的基本角度出发，明确了病历规范与要求，注重医疗行为的过程记录 增加了电子病历规范要求，临床路径文本及实施记录基本要求 病历管理与质量控制的内容 初诊门诊病历七有一签字 时间 主诉 病史 体检 辅检 诊断 处理 （进一步检查建议、治疗出具相关证明交代注意事项） 签全名 复诊门诊病历 六有一签字 时间 主诉与简单病史，体检，需补充的辅检 诊断（要求与初诊同） 处理（与初诊基本相同） 签全名 住院病历 主诉 不超过20个字，能导出第一诊断，一般用症状学名词，不用诊断名称或检查结果代替，但特殊情况，如诊断明确，入院某项特殊治疗时除外 主诉症状 主诉症状多于一项，应按时间先后顺序写，一般不超过3个，不用含糊不清的 “数天或数小时”的语言 现病史 凡与本次疾病相关的病史，无论时间长短，均可进入现病史描述 与本次疾病无关，且不需要治疗的疾病要记录在既往史中，如有治疗需要，可在现病史中分段记录 病程记录 日常病程，病危者应随时记录／每天至少一次，记录时间具体到分 病重者至少2天一次病程记录，病情稳定者至少3天一次病程记录 会诊当天，输血当天，特殊诊疗当天，出院前1天或当天应