培训课件--呼吸机相关性肺炎集束化护理.pptVIP

营养支持治疗注意问题 喂养过程中提倡半卧位尽量减少误吸； 用小号胃管小量持续喂养，避免返流，但这可能会使胃液pH值升高，反而增加发生VAP的危险。因此，为防止胃液pH的过度增高，喂养过程中可监测胃液pH值，保持pH值在3.5以下，有条件可用酸化的食物喂养: 可将胃管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。 预防应激相关胃黏膜损伤 正常胃腔内ｐＨ值保持在1～2，当胃腔内ｐＨ值大于此值时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）过度生长，许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的20％～40％源于胃腔。预防和治疗应激相关性上消化道出血，常用药物有抗酸剂、Ｈ2受体拮抗剂和硫糖铝。一般认为这3类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别。但许多研究及Meta分析提示硫糖铝 防治方法与抗酸剂及Ｈ2受体拮抗剂相比， 可显著降低早发性VAP的发生率。若需要 防治应激性溃疡时应倡导优先选用硫糖铝。 减少外源性感染 近年不定期各类抗生素、甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易感性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。 医务人员 的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医务人员在接触患者后手上所带病原菌的量可达 100万~1亿 ，若不洗手极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其 他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP 减少外源性感染措施 在ICU，能严格遵守洗手制度的医务人员仅约40％。为鼓励洗手，医院应提供方便的自来水装置及洗手的其它设备（如烘干器）， 并指导医务人员正确洗手。 减少外源性感染措施 2.共用器械的消毒灭菌 污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。 纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约0.5％～3.0％，部分与纤支镜消毒不彻底有关。近年曾有纤支镜检查引起肺结核交叉感染的报道，我国是结核病高发区，所以纤支镜的消毒方法应保证有效地杀灭结核杆菌。 纤维支气管镜的清洗要在专用的清洗槽内清洗消毒。 减少外源性感染措施 呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。最近美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）推荐至少48h以上更换1次，以减少管道被污染的机会。有研究发现两天或更长时间更换1次管道，并不增加VAP的发生率，反而轻微减少它的发生率。目前认为呼吸机管道以2～7天更换一次为宜。但以上研究大多是在 无肺部基础疾病的神经科患者中进行的， 在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起 的呼吸衰竭患者是否普遍适用尚待研究。 减少外源性感染措施 呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50℃左右。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化 器温度常偏低。一般应保持 在45℃～52℃之间为宜。 减少外源性感染措施 3.患者及病原体携带者的隔离呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特别是多重耐药菌的感染给治疗带来困难，患者病死率高。因此，对MRSA、铜绿假单胞菌感染的患者或带菌者，有条件在积极治疗的同时应予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染的患者亦应当予隔离。 减少外源性感染措施 4.保护性隔离 将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进行保护性隔离，可有效防止医院内肺炎的发生。通常是将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内肺炎的发生，但对内源性感染的预防作用不显著。 若结合SDD方法，预防效果可能更 佳。由于费用昂贵，目前主要用于 器官或骨髓移植、粒细胞缺乏症等 严重免疫功能缺陷的患者。  合理应用抗菌药物 4.全身性预防使用抗菌药物，除发热、白细胞增高，不常规使用 不要局部使用抗菌药物 如庆大霉素+生理盐水定期向人工气道注入很普遍  培训和监测 对医务人员的教育培训、 定期监测统计与反馈， 有助于降低VAP的发 生率  研究前沿和经验 美国护士协会推荐 抬高床头将患者的床头抬高30°~45°，以防止患者因床头太低时产生呕吐及误吸。研究显示，抬高30°~45°床头的患者确诊VAP的占5%;而床头平放患者确