培训课件--非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估.ppt

三、缩窄性心包炎 ----麻醉特点 心脏活动受限，每搏量明显受限且几乎固定不变。 心排血量的提高主要有赖于心率增快。 血压偏低、脉压差小，静脉系瘀血而致肝大、胸腹水 。 麻醉要点是避免心肌抑制、心动过缓和血压下降。 全麻诱导时可用依托咪酯、氯胺酮、咪唑安定等，而不宜用硫喷妥钠。异丙酚也有明显的心肌抑制作用，如应用宜缓慢分次小量或泵注给药。 维持用静吸复合麻醉更为适宜。 三、缩窄性心包炎 ----麻醉特点 心脏病人非心脏手术的注意事项 避免心肌缺血缺氧，防止低血压、心率过快和冠脉痉挛，保持心肌氧供需平衡。 控制血流动力学稳定,保持PaO2.PaCO2.PetCO2 正常。 及时发现和正确处理心律失常。 尽量减轻围手术期的应激反应，维持适当的麻醉深度，减轻气管插管反应的措施。 小 结 谢 谢 ！ 内容参考：2007年ACC/AHA非心脏手术病人围术期心血管评估和治疗指南 * 术前会诊可能是患者近几年，甚至是第一次仔细的心血管评估，因此，应仔细询问病史，如心绞痛等同症状（如呼吸困难或心衰）以及相关疾病，如外周血管疾病、脑血管病、糖尿病、肾损害和慢性肺病等证据，从而识别出高危患者 * 对于择期手术患者，应筛选出高危患者。如果患者不存在表2中列举的1种活动性心脏病，则进行第三步，如果存在 不稳定型冠脉综合征（不稳定或严重心绞痛（3或4级，近期心梗30天内））。失代偿性心衰（纽约分级4级，恶化或心发心衰）。严重心律失常（高度房室传导阻滞，2型房室传导阻滞；3度房室传导阻滞；症状性室性心律失常；心室率难以控制的室上性心律失常，包括房颤，静息心率大于100次分；症状性心动过缓；新发室性心律失常）。严重主动脉瓣膜狭窄，评价压差大于40mmHg，主动脉办口面积小于1cm2，或有症状；有症状的二尖瓣狭窄（进展性劳力性呼吸困难，劳累性先兆晕厥或心衰） * 非心脏手术可以显著改变心率、血压、血容量、疼痛、出血、凝血倾向、氧合作用、神经内分泌激活和其他严重紊乱，这些冠状动脉和心肌应激因素 * 如果患者近期没做过运动试验，通常可通过日常活动能力来估计其功能状态 非心脏手术患者的 围手术期心血管疾病风险评估 心脏病人行非心脏手术其麻醉风险大大增加，良好而充分的术前准备,术中维持血流动力学的稳定及避免术后肺部并发症,将确保其渡过围术期.因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。 影响心脏病人非心脏手术风险的因素 心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。 手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响。 手术创伤的大小。 术中、术后的监测条件。 麻醉和手术者的技术水平。 目前常用的评估方法 目前多采用纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法： Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。 Ⅱ级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等，休息后感到舒适。 Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动后即出现症状，但休息后尚感到舒适。 Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛，任何体力活动将会增加不适感。 心功能Ⅰ~Ⅱ级病人可安全进行一般麻醉与手术。 Ⅲ级病人经术积极准备使心功能改善，则可增加安全。 Ⅳ级病人麻醉和手术危险性很大。 目前常用的评估方法 项目 内容 计分 病史 心肌梗死6个月 10 年龄70岁 5 体检 第三心音、颈静脉怒张等心衰症状 11 主动脉狭窄 3 心电图 非窦性节律，术前有房性早搏 7 持续室性早搏5次/min 7 一般内科情况 PaO28kPa，PaCO26.7kPa，K+3mmol/L，BUN18mmol/L，Cr260mmol/L，AST升高，慢性肝病及非心脏原因卧床 3 腹内、胸外或主动脉外科 3 急诊手术 4 总计 53 心脏危险指数(Goldman)评分法 但并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者，主要包括： 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死患者 失代偿性心衰 ，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰患者 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常的患者 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄的患者 对患者日常生活能力的评估结果与运动试验之间有很好的相关性 对于一位因年龄或已知患冠心病被定为高危，但无症状，每天能跑步30分钟的患者，可能需要进一步评估 相反，对于一个习惯久坐、无心血管病史但有提示围手术期风险增加的临床危险因素的患者，应进行更全面术前的评估 评估心血管系统时必须考虑到患者的全身健康状况。 急症外科手术----术前评估应限于简单和紧急手术必要的检查。更全面的评估可以在外科手术后进行。 患者一般情况评估--明确