培训课件--肺血栓栓塞症的诊断及治疗.ppt

急性PTE的临床诊断分型 大面积PTE（massive PTE） 病理生理标准：SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。 解剖学标准： 血栓阻塞≥2个肺叶 或 ≥7个肺段 非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE（submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑ 关于PTE诊断的“灰区” — 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 — 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证 关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断 病史：隐匿，缓慢，长期, 进行性 肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压 右心肥厚与进行性右心功能不全 肺动脉内血栓形态学表现 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别 急性PTE的治疗 一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法审慎 急性PTE的治疗——溶栓 目的：能及时有效溶解肺动脉或深部静脉血栓，增加肺血流灌注，降低肺动脉高压，逆转右心功能不全。 适应证： 大面积PTE。 次大面积PTE± 溶栓时间窗：14天，30天 并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓 禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证 2周内大手术，15天内严重创伤，不能压迫的血管穿刺，2个月内的缺血性中风，10天内的严重创伤，1个月内的神经外科或眼科手术，难以控制的重度高血压，近期行心肺复苏，血小板低，妊娠及分娩， 细菌性心内膜炎，严重肝肾功能不全，糖尿病出血性视网膜病变，出血性疾病等。 急性PTE的治疗——溶栓 溶栓药物及用法 尿激酶（UK）：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 链激酶（SK）：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。预防过敏。 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：50～100mg持续静滴2h。 急性PTE的治疗——溶栓 溶栓中的护理：外周静脉留置针，避免反复穿刺及有创检查，备血，减少搬动 溶栓结束后的监测： 出血：颅内出血占1%，腹膜后出血（隐匿、休克），穿刺部位血肿。严重出血停药，输冷沉淀和/或新鲜冷冻血浆及氨基己酸。 APTT及再通情况 急性PTE的治疗——抗凝 目的：有效防止PTE的发展和复发。 抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林 肝素推荐用法： 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。 使用肝素的时机 不适宜溶栓的PTE，7-10天 溶栓治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用，rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。 急性PTE的治疗——抗凝 肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml 肝素的调整方法 APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h） 测基础APTT 见前 4-6 APTT35s（1.2） 80IU/kg静注,增加4IU/kg/h静滴 6 APTT35~45s(1.2-1.5) 40IU/kg静注,增加2IU/kg/h静滴 6 APTT46~70s(1.5-2.3) 无需调整剂量 6 APTT71~90s(2.3-3.0) 减少静滴剂量2IU/kg/h 6 APTT90s (3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6  肝素的副反应及处理： 出血：中等量出血停药；颅内出血、威肋生命的事件停药同时应用鱼精蛋白，100单位肝素/1mg鱼精蛋白，注意过敏。 HIT：每3-4天复查血小板一次，小于50×109/L应停药。 急性PTE的治疗——抗凝 抗凝治疗 低分子肝素推荐用法： 根据体重给药，皮下注射，1～2次/日