培训课件--产前及产后出血的诊断及处理.ppt

产前及产后出血的诊断及处理 固原市医院妇产科 杨丽 一、产科出血的原因 (一）产前出血 1、异位妊娠 2、前置胎盘 3、胎盘早剥 4、胎盘血管前置 （二）产后出血 1、宫缩乏力 2、胎盘因素 3、软产道损伤 4、凝血功能异常 二、孕期血液及循环系统的主要生理特点 1、自孕6-8周血容量开始增加，孕32-34 周左右达高峰。约增加40%-45%，为生产储备 血液。孕晚期横膈上抬，心脏旋转，大血 扭曲，心脏负荷增加. 2、孕期各种凝血因子增加，为产后止血 做准备。 3、孕晚期子宫的供血约500ML/分钟 4、产后腹压骤降，内脏血管扩 张，大量血液倒流，体循环血容量下 降。 5、产后子宫缩复，子宫供血停 止，回心血量增加。 6、产后子宫强有力的收缩，绞 折性的压廹子宫血管，使子宫胎盘剥 离面出血减少，同时局部血管收缩、 血小板粘附、血栓形成而止血。 三、产前出血性疾病的诊断及处理 (一)异位妊娠：受精卵在子宫体腔意外着床称异位妊娠，习称宫外孕，根据种植部位不同分：输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、宫颈妊娠。 1、典型的宫外孕的特点：育龄妇女有停经史、突然出现下腹痛伴肛门坠胀感，严重者有突然昏倒、有休克症状，检查腹部压痛、反跳痛、宫颈举摇痛等，血HCG及孕酮测定，B超显示盆腔积液或包块，后穹隆穿刺抽出不凝血，诊断并不困难（急性大出血时后穹隆穿刺可能无法抽出血）。 2、不典型宫外孕的特点：停经时间短，或无明显停经史、以不规则阴道出血就诊，可有或无组织样物排出，B超宫内宫外无法探及孕囊，尿HCG可为阳性、弱阳性或阴性，诊刮送检结果可为蜕膜组织、增生期内膜或分泌期内膜，容易与子宫内膜炎、月经不调、流产等相混淆。 3、防止不典型宫外孕漏诊或误诊须注意的几点： （1）已婚育龄妇女，停经或不规则出血，首先排出妊娠相关性疾病。 （2）对尿HCG阴性者要常规查血B-HCG。 （3）诊刮物发现滋养叶细胞、胚胎、绒毛，可排出宫外孕，诊刮物末发现滋养叶细胞、胚胎、绒毛等妊娠物，而B-HCG高值，90%以上可确定为宫外孕，但不能达至100%，需追踪观察B-HCG。 （4）B超结果与血B-HCG值的关系，正常月经周期，停经5-6周时，血B=HCG1500-2000，TVS可探及宫内孕囊，停经7周时，血B-HCG值多在5000-6000之间，腹部B超可探及宫内孕囊，如此时宫内末发现孕囊，则高度怀疑宫外孕，TVS（阴超）较腹部超直声早4-6天探及孕囊，当宫内外末发现孕囊时，除高度怀疑宫外孕外，在极少数情况下要注意滋奍叶细胞疾病的发生。同时要考虑孕卵推迟着床的可能，对珍贵儿、有保胎要求者，可密切随诊观察。 4、（1）药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者：*无药物治疗的禁忌症*输卵管妊娠未发生破裂*妊娠囊直径小于等于4cm*无明显内出血。 （2）手术治疗：分保守手术及根治手术，适用于*生命体征不平稳或有腹腔内出血征象者；*诊断不明确者；异位妊娠有进展者；*随诊不可靠者；*药物治疗禁忌症或无效者。 （二）前置胎盘的诊断及处理; 妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，发生率国内报道为0.24-1.57% 1、诊断 病史及症状（无痛性阴道流血、有多次刮宫、分娩史等）、体征、B超及产后检查胎盘和胎膜等。 2、处理 （1）期待治疗 适用于孕周34周,胎儿小于2kg,孕妇一般情况好,胎儿成活, 出血不多或出血在短时间内控制者。期待期间应卧床休息、定期B超（充盈膀胱）、胎儿监护、纠正贫血、预防感染、抑制宫缩、促胎肺成熟等。 （2）终止妊娠注意事项：术前做好防止和抢救出血的准备，由动作麻利、经验丰富 的医生主刀，切口尽量避开胎盘，术中及时 控制出血(压迫、缝扎、药物、子宫动脉下 行支结扎等)并有效处理失血性休克。子宫 下段前壁胎盘，切开时要注意胎儿失血。 （3）阴道分娩仅限于边缘性前置胎盘、 阴道出血不多、短时间内可分娩者。 （三）胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁分离称胎盘早剥，国内报道为0.45%-2.1%。 1、明确诊断 高危因素、症状、体征、B超检查及凝血功能的检查。肾功能检查等。 2、注意并发症的发生：凝血功能异常、 子宫卒中、产后出血、胎儿死亡、急性肾衰竭等。 3、处理 重型病例一旦确认，立即手术 终