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最新:创伤性蛛网膜下腔出血
定义
创伤 性蛛 网 膜 下 腔 出 血(traumatie subarachnoid
hemorrhage,tSAH)是指各种类型的颅脑损伤所致的颅内血管损伤或
破裂,血液流入蛛网膜下腔。
诊断要点
1.明确的颅脑损伤史。 2.主要临床表现为剧烈头痛、 呕吐,脑膜剌激
征阳性。 3.头部 CT 扫描显示蛛网膜下腔高密度影或腰椎穿刺为血性脑
脊液。 4.头部 MRI、 SWL GRE 序列,以及磁共振液体衰减反转恢复
(FLAIR)序列,显示微量出血。 5.头部 CTA 或 DSA 除外脑动脉瘤或创
伤性假性动脉瘤。
监测与治疗
1.基本监测与筐控
(1)生命体征监测:包括体温、 呼吸频率、 血压 、 血氧饱和度 、 心电图 、
中心静脉压 、 颅内压和液体出入量。
(2)实验室指标监测:包括血常规 、 电解质 、 血糖和肝肾功能。
。
(3)运动与情绪管控:包括绝对卧床,头抬高30 ,避免频繁转运,保持
呼吸道通畅,避免 一切形式的剌激,维持情绪稳定,避免主动用力,
保持大便通畅。
(4)镇痛 、 镇静管控:实施随机镇静 、 镇痛评估,如数字评定量表和视
觉模拟量表。 ①镇痛以阿片类药物为主 ,可联合对乙酌氨基盼 、 奈福
j半 、 氯肢剧和神经性镇痛药物(如加巴喷丁、 卡马西平、 普瑞巴林等);
②镇静以丙泊酣或右美托眯定等短效药物为主。 管控目标为避免疼痛
和躁动引起的情绪波动 、 血压增高和心率加快,以减少颅内压波动和
诱发再出血。
2颅内压监测与筐控
常规监测颅内压增高临床指征,必要时行高创持续颅内压监测。 颅内
压管控目标值为20mmHg,通过头位摆放、 过度通气、 镇静镇痛、 高
渗药物 、 轻度低温等治疗维持;必要时实施外科手术,如脑室外引流,
一旦合并真他类型的脑损伤,可考虑部分颅骨切除减压术,以降低颅
内压。
3.再出血监测与筐控
常规监测颅内压增高临床指征,必要时复查头部CT扫描,以明确是
否再出血。 可选择止血药物(如氨甲环酸等),但对预后的影响仍存在争
议。
4.腰大池置筐持续外引流筐控
取L3~4L或L4~LS椎间隙为穿刺点,局部麻醉下穿刺入腰大池,置
入引流筐,通过带高调节阀门的三通连接器与闭式引流袋相连。 根据
患者颅内压和对引流的耐受程度,召|流量控制在每日50~200ml。 腰
大池引流可改善患者的GOS评分 ,降低脑积水风险,改善脑血管崖
辈。 适用于头部CT扫描检查无脑挫裂伤、 脑内血肿平日脑用征象的患
者。 然而,对tSAH急性期伴颅内压升高的患者,腰推穿刺相腰大池
置管持续外引流术可增加脑用风险,故应严格掌握适应证。
5.并发症监测与筐控
1)水电解质紊乱:tSAH并发水电解质紊乱的概率极高,真原因为下
(
E脑-垂体轴损伤。 对高纳血症的治疗,需注意颅内压过高戒严重脑水
~ SSmmo
肿肘,血纳筐控目标为 150 1 l/L. 对低纳血症的治疗 ,需注
意脑性辑盐综合征(cerebral salt wastin
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