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江苏省畜牧业转型升级“六项创建” 验收申请表 创建单位名称： （公章） 联 系 人： 联系电话：　　　　　　　　　 　　　　　 传 真： 电子信箱： 申请日期： 年 月 日 ? ? 创建类型：□畜牧生态健康养殖 □畜禽良种化 □动物防疫规范达标 □畜禽粪便综合利用 □畜牧新型合作经营模式 □兽药质量信得过企业 □饲料质量信得过企业 ? ? 填写说明 ? 一、表1.1-1.8适用于畜牧生态健康养殖、畜禽良种化、动物防疫规范达标 、畜禽粪便综合利用及畜产品质量安全示范场等五项示范创建，创建单位根据自己的创建类型，有选择性的填写表格。 二、表2.1-2.2适用于畜牧新型合作经营模式示范创建。 三、表3.1-3.3适用于畜产品质量安全示范创建中兽药饲料质量信得过企业示范创建。 四、填报内容必须客观真实。 五、须用A4纸打印，并按申请表、文件资料的顺序装订成册。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 表1.1? 创建单位基本情况 ? 养殖场名称 ? 畜禽种类 生猪□ 肉鸡 肉鸭 肉鹅 蛋鸭□ 奶牛 肉羊□ 其他 生产地址 市 县(区) 乡(镇) GPS定位数据： 通讯地址 ? 与村庄、工厂、干道最短距离（米） ? 建场时间 ? 法定代表人 (负责人) ? 法定代表人(负责人) 移动电话 ? 营业执照注册号或法人身份证号 ? 组织机构代码 ? 畜禽养殖代码 ? 动物防疫条件合格证 代码编号 ? 注册资本（万元） ? 固定资产 （万元） ? 企业职工人数（个） ? 其中畜牧兽医技术 人员数（个） ? 养殖场占地面积（亩） ? 现有畜禽舍面积 （平方米） ? 上年出栏商品畜禽（头、只） ? 上年总产值 （万元） ? 现存栏畜禽（头、只） ? 现存栏种畜禽 （头、只） ? 当年创建类型 □畜牧生态健康养殖 □畜禽良种化 □动物防疫规范达标 □畜禽粪便综合利用 □ 养殖场已获得 创建称号 □畜牧生态健康养殖示范 □畜禽良种化示范 □动物防疫规范达标示范 □农业部畜禽标准化示范场 ? 1.2 生态健康养殖示范创建单位基础信息表 ? 与周边的防疫隔离带 围墙□ 绿化带□ 　河沟□　 其他□ 畜禽饲养方式 网上平养□　 地面平养□　 □　 其他□ 标准化生产设备 自动喂料□ 自动饮水□ 自动集蛋□ □ 自动温控□ ? 保温方式和主要设施 ? 饮用水来源 自来水□　 深井水□ 浅井水□　　其他□ 饲料来源 购买□　　自配□　　部分自配□ 其他□ 雨污是否分离 是□　　否□ 清污道是否分设 是□　　否□ 粪污处理方式 沼气发酵处理□　　 制有机肥□　　还田作肥□　　 处理后达标排放□ 直接排放□　　干湿分离□　　 发酵床□ 其他 备 注 ? ? ? 表1.3 畜禽良种化示范创建单位基础信息表 ? 种畜禽场 品种来源 地方品种□ 引进品种□ 培育品种□ 引种时间 ? 畜禽代次 原种□ 纯种□ 曾祖代□ 祖代□ 父母代□ 种畜禽 基本情况 品种名称 基础母畜(禽) 基础公畜(禽) 年生产量 年推广量 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 种畜禽生产经营许可证编号 ? 发证机关 ? 相关记录和技术资料 投入品使用记录□ 消毒免疫记录□ 选育分析资料□ 生长记录□ 配种记录□ 繁育记录□ 系谱资料□ 性能测定开展情况 是□ 否□ 规模养殖场 畜禽养殖代码 ? 档案资料已保存时间 年 品种(配套系)名称或杂交组合模式 ? 畜禽养殖 规模 肉猪年出栏_____头（能繁母猪存栏____头）；商品肉禽年出栏_____只；商品蛋禽存栏_____只；奶牛存栏____头；肉羊年出栏____只（能繁母羊存栏____只）；肉牛年出栏____头。 畜禽生产 性能情况 生猪规模养殖场：每头能繁母猪提供上市肉猪____头以上。以肉猪出栏活重100kg考核育肥期成绩，“外三元”或其他配套系商品猪日增重__