28 抗心绞痛药定稿.pptVIP

治疗CHF药物的分类 1. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 ⑴ 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托普利 ⑵ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 氯沙坦 ⑶ 醛固酮拮抗药 螺内酯 2. 利尿药 氢氯噻嗪 呋塞米 3. ?受体阻断药 美托洛尔 卡维地洛 4. 强心苷类药 地高辛 5. 扩血管药 硝普钠、硝酸异山梨醇酯、肼屈嗪、哌唑嗪等 6. 非苷类正性肌力药 米力农 第二十七章 抗心绞痛药 第一节 概 述 心绞痛（angina pectoris）：冠脉供血不足引起心肌急剧、暂时的缺血、缺氧综合征。是冠心病的常见类型。 分类： ①劳累性心绞痛 稳定型、初发型、恶化型 ②自发性心绞痛 卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛 ③混合性心绞痛 主要病理生理机制 心肌O2的供需失去平衡（供O2↓/需O2↑） →心肌暂时性缺血缺氧 → 乳酸、丙酮酸、组胺等代谢产物蓄积 → 刺激心肌传入神经末梢引起疼痛。 供O2↓ 需O2↑ 冠脉狭窄 心肌收缩力↑ 冠脉痉挛 心率↑ 运动、情绪改变 主要防治对策 降低心肌耗氧量 扩张冠状动脉，增加冠脉供血 抑制血小板聚集、抗血栓 常 用 药 物 硝酸酯类及亚硝酸酯类 — 硝酸甘油 ?肾上腺素受体阻断药 — 普萘洛尔 钙通道阻滞药 — 硝苯地平 第二节 硝 酸 酯 类硝酸甘油（nitroglycerin） 体内过程 口服因首关效应，生物利用度8%。硝酸甘油舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收。可经皮肤吸收，也可以静脉给药。主要在肝中代谢，最后与葡萄糖醛酸结合由肾脏排出。 药 理 作 用 基本作用是松弛平滑肌，血管平滑肌最显著，尤对静脉和冠脉作用明显。 1、降低心肌耗氧量 扩张静脉→前负荷↓→心室容积↓ 左室内压 →耗O2 扩张动脉→后负荷↓→射血阻力↓ 心室壁张力 BP↓→反射性心率、心收缩力↑→耗O2↑ 总耗O2 2.扩张冠脉，改善缺血区血液灌注 较大心外膜血管 输送血管 舒张 侧枝血管 狭窄的冠脉 对阻力血管舒张作用弱 3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性 扩张静脉→回心血量↓→ 心室内压↓ 扩张动脉→室壁张力↓→有效灌注压↑ →血液从心外膜流向心内膜缺血区↑ 4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤 释放NO 促进PGI2、降钙素基因相关肽 生成与释放 保护心肌、减轻缺血损伤、缩小梗死范围、改善心肌重构 增强心肌的电稳定性，消除折返，改善传导，减少合并症 作 用 机 制 1. 在平滑肌细胞经谷胱甘肽转移酶催化释放NO → NO＋受体→激活GC → cGMP的含量↑→ 激活cGMP依赖性蛋白激酶→胞内Ca2+↓→扩血管，抑制血小板聚集、粘附 2.促进内源性PGI2产生 细胞膜的超级化（与降钙素基因相关肽等 物质的生成和释放有关） —扩血管 临 床 应 用 1.各型心绞痛 舌下含服缓解症状，贴剂预防发作 2.心肌梗死 静脉给药 反复连续使用要限制用量，以免血压过度降低 3.心衰：降低前后负荷 4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压： 舒张肺血管、降低肺血管阻力、改善肺通气 不良反应及注意事项 多数不良反应由血管舒张引起 1.一般剂量 面颊部皮肤发红，搏动性头痛，眼内压升高。 2.大剂量 直立性低血压及晕厥 3.剂量过大 冠脉灌注压过低，并反射性兴奋交感神经，增加耗氧，加重心绞痛。 4.超剂量 高铁血红蛋白症（呕吐，发绀） 5. 连续应用2w左右可产生耐受性： 特点：影响因素多（剂量、频率、给药途径、剂型）、同类有交叉耐药性、停药1-2w可以恢复、动脉更容易产生 机制：不十分清楚 1.血管耐受：反复用药致血管平滑肌细胞内膜－SH耗竭，NO形成障碍。 2.非血管机制（伪耐受）：血管内压力迅速下降，反射性兴奋交感神