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艰难梭菌感染诊治策略更新 医学论坛报?2013-05-23?分享 艰难梭菌（Clostridium difficile）为革兰阳性产芽孢厌氧杆菌。艰难梭菌本身没有侵袭性，部分产毒细菌通过分泌毒素A、毒素B以及二元毒素引起抗生素相关性腹泻、结肠炎甚至致死性假膜性肠炎，统称为艰难梭菌感染 Clostridium difficile infection, CDI 。医院获得感染性腹泻所明确的病原中，以艰难梭菌最为常见；在抗生素相关性腹泻病因中，艰难梭菌亦占20%~30%；而假膜性肠炎则几乎100%由艰难梭菌所致。肠道外CDI，如脓毒症等，则极为罕见。 艰难梭菌感染的流行病学 国外流行情况 以往CDI的发病率较低（1‰～15‰），死亡率亦比较低，约为2%。但是近十年来CDI的流行病学发生了显著变化。自2002年以来，在欧洲和北美相继发生100多次的CDI暴发流行，流行期间死亡率迅速上升。绝大多数的暴发流行与一个高毒力菌株NAP1/BI/027相关。但是自2008年起，在荷兰等国，另一个高毒力菌株078检出率明显增加。除此之外，近2年发现，CDI感染已经从住院患者逐渐蔓延至既往身体健康、未曾住院而且未用过抗菌药物的人群，例如儿童和孕妇。因此，CDI引起了医学界的极大关注，成为研究监测热点。 我国流行病学现状 由于艰难梭菌属于绝对厌氧菌，分离培养技术要求非常高，耗时长，直到2012年，我国才有国家食品药品监督管理局（SFDA）批准的商品毒素检测试剂盒上市。因此，迄今国内仅有少数几家医院将艰难梭菌的检测列入临床微生物科的常规检验项目，其他相关的研究亦较少。 虽然没有全国性的监测资料,但一些研究者的报道提示，CDI在我国并不少见，重症感染亦有报道。黄海辉等对复旦大学附属华山医院的调查结果显示，2007-2009年医院获得性CDI发病率为13.0~17.1/10000入院患者。李兰娟等报道，在浙江大学医学院附属第一医院，CDI占医院感染性腹泻的30.7%。陈文军等报道，在该院神经内科病房5例CDI中，4例为重症感染，其中1例为假膜性肠炎，治疗后3例痊愈，2例死亡。袁耀宗等报道，炎症性肠病（IBD）合并CDI率为12.3%，且感染率随着IBD严重程度的上升而增高。但目前为止，中国地区很少有暴发流行的报道，而且分离菌株以核糖核酸型017菌株最为常见，未有高毒力的027菌株报道。 艰难梭菌感染诊治预防指南更新 目前，我国对于CDI的研究比较少，还没有条件制定自己的指南，因此，临床诊治及院内感染防控，主要还是参照国外指南进行。 2010年，美国医疗保健流行病学会（SHEA）与美国感染性疾病学会（IDSA），组织对成人CDI的诊断及治疗指南进行了更新，我们曾经将其主要内容摘译并发表在《中国感染与化疗杂志》（2011，11：426），供临床医生和医院感染防控部门参考。 在2013年4月，以美国消化科胃肠病专家为主，联合感染科和微生物科等领域的专家，又在《美国胃肠病学杂志》发表了有关CDI诊治及预防的指南，作为前者的补充。新版指南主要补充了以下建议。 1.强烈推荐用艰难梭菌毒素基因核酸扩增试验（NAAT），如聚合酶联反应（PCR），替代以往的毒素A+B（EIA）检测。其原因为，NAAT在美国已有多个商品化试剂盒上市，其中PCR试剂盒敏感性和特异性均高；而酶联免疫试验（EIA）法与细胞毒中和试验相比，敏感性仅75%~95%，因此不再推荐单独用于临床检测。（注：中国目前尚无NAAT商品化试剂盒批准上市） 2.强烈推荐二步法或者三步法检测：先用谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查，然后仅对GDH阳性的标本采用毒素A+B EIA或者其他方法做确证试验。 3.轻中度感染患者，仍推荐甲硝唑为首选用药；重度感染患者，首选万古霉素。但疗程均建议10天，而不是2010年版的10~14天。因为既往所有随机对照研究中，无论是万古霉素还是甲硝唑，疗程均为10天。并没有证据证明，轻中度感染延长抗菌治疗疗程后疗效更佳。 4.如果甲硝唑治疗5~7天后无效应,立即改用标准治疗剂量的万古霉素。以往的指南均未提及，治疗过程中何时进行疗效评价，或什么时候停甲硝唑改为万古霉素治疗。 5.轻中度CDI患者如对甲硝唑过敏或不能耐受，以及孕妇和哺乳期妇女，均应选用标准剂量的万古霉素治疗。因为美国FDA指出，怀孕前3个月不推荐应用甲硝唑，有甲硝唑暴露后胎儿异常的报告。此外，在乳汁和婴儿血液中很容易检测到甲硝唑及其活性代谢产物。 6.复杂性CDI患者，推荐进行腹部和盆腔的CT扫描以帮助确定病情的严重程度和病变范围。CT扫描可检测结肠壁增厚情况、腹水、巨结肠、肠梗阻和肠穿孔。 7.强烈推荐所有复杂性CDI患者都请外科医生会诊。对于出现以下一项或多项由CDI导致的异常，要考虑手术治疗：需要升压药维持血压；脓毒症或器官功能