早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积讲解.pptVIP

2、S-腺苷蛋氨酸（SAMe）： 是蛋氨酸代谢的主要产物，研究显示，静脉滴入外源性SAMe后血浆中转硫化产物、半胱氨酸、牛磺酸、谷胱甘肽含量明显升高。 谷胱甘肽可直接避免胆汁酸及其他肝毒性物质对肝细胞的损害。 SAMe具有促进转甲基作用，使肝细胞膜磷脂生物合成能力提高，肝细胞膜流动性增加，同时亦可使细胞膜表面Na+-K+-ATP酶活性增加，共同促进了肝细胞向细胞间的胆小管分泌胆汁酸的转运能力。 SAMe还可降低血清总胆汁酸和γ-GGT水平，清除胆管内的胆栓，减少肝脏的病理损害，治疗和预防应用TPN时所发生的胆汁淤积。 3、其他： 对于极低体重早产儿预防性静脉应用还原型谷胱甘肽（100mg/kg.d）对防止早产儿PNAC有一定作用。 小剂量红霉素（3～15mg/kg.d）预防早产儿喂养不耐受临床疗效并不确定。近几年多项RCT研究证实，口服中、大剂量红霉素（40 ～ 50mg/kg.d）治疗早产儿喂养不耐受，不仅可以缩短静脉营养时间，尽快达到全肠道喂养，还可使PNAC的发生率降低50%，并可减少败血症的发生，但由于缺乏远期预后的评估，而且有可能增加耐药菌株，因此应慎用。 （六）肝移植 有严重肝功能损害、病情不断发展，造成不可逆终末肝病的患儿，以上方法均不能起效时，可考虑肝移植。 预 后 发生PNAC后，通过以上治疗，大多数患儿在2个月内恢复，总体预后良好率达73.3%，这可能与早期发现及肝胆损伤的程度较轻有关。 病死率较高与直接胆红素＞171μmol/L（10mg/dl）明显有关。 有关PNAC的随访研究提示，一旦有害因素去除，PNAC大多有自愈倾向，但少数PN持续时间过长（大于2月）的病例即使停止了PN，胆汁淤积相关的肝脏损伤仍继续发展，甚至导致严重肝病而死亡，要注意排除其他病因所致胆汁淤积。 The end Thank you 概 述 胃肠外营养： 当患儿不能耐受经胃肠道营养时，需由静脉输入各种人体所需营养素以满足机体代谢及生长发育的需要，称为胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）。 1968年Dudrick首次报道经中心静脉营养救治1例先天性肠闭锁患儿获正氮平衡以来，PN在新生儿，尤其是早产儿中得到了广泛应用，为危重新生儿提供了生存的机会，使其生存率明显提高。 1971年Peden等报道了1例接受全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）治疗的早产儿，临床出现肝肿大伴有明显肝功能损害，尸检病理表现为肝内胆汁淤积、胆管扩张，并出现早期肝硬化表现，首次提出PN治疗引起肝胆并发症问题。 PN伴发的肝胆并发症主要有胆汁淤积、肝脏脂肪变性、胆泥及胆石形成，其中早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积（parenteral nutrition-associated cholestasis，PNAC）最常见。 胆汁淤积： 是指各种原因引起的胆汁生成、流动障碍，导致胆汁不能正常进入十二指肠，从而引起肝损伤及严重病症。 早产儿PNAC： 是指持续接受PN超过14天，临床出现黄疸、肝脾肿大和/或大便颜色变浅等症状，肝功能显示天冬氨酸转移酶、丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高，血清直接胆红素＞25.6～34.2μmol/L（1.5～2mg/dl）,以及总胆红素升高等，并排除其他已知原因如病毒感染、代谢异常、消化道畸形等导致的胆汁淤积。 PNAC的病因 早产是PNAC的重要危险因素之一，胎龄越小，发生PNAC的可能性越大。 PNAC的发病与胎龄的关系 —————————————————————————————— 胎龄 PNAC发病率 —————————————————————————————— 早产儿 ＜32周 13.7% 32～36周 5.3% ＞36周 1.4% —————————————————————————————— 由此可见，胎龄越小，发病率越高。 PNAC与出生体重的关系 —————————————————— 出生体重 PNAC的发病率 ———————————————————————— 1000～2000g 15% ＜1000g 50% ———————————————————————— 出生体重越低，PNAC发生率越高。 PNAC发生率与接受PN时间的关系 ————————————————————————— 应用PN时间 PNAC发生率 ————————————————————————— 2个月以上 50% 3个月以上 90% ————————————————————————— 由此可见，接受PN时间越长，PNAC的发病率越高。早产儿接受3个月以上胃肠外营养，其终末肝病的发生率高达90%。 PNAC与禁食时间长短的关系 研究显示，禁食时间长达1周者PN