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入 院 记 录 姓名： 赵桂兰 病区： 内科病区 性别： 女 出生地： 年龄： 73岁 住址： 民族： 汉族 入院日期： 2014-01-13 10:00 婚姻: 已婚 记录日期： 2014-01-13 16:26 职业： 农民 病史陈述者： 患者本人 主 诉：口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院。 现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状。曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；入院前2天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，一共四次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l，门诊以““2型糖尿病并酮症酸中毒””收入我科。自本次起病以来，患者精神食纳欠佳，睡眠一般，大小便正常。体重无明显改变。 既往史：既往体质一般，无冠心病、高血压病史，无急慢性传染病史，无外伤史，无输血史,无药物过敏史，无食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出于原籍，无长期外地居住史。生活条件一般 ，无疫水疫区涉足史，无特殊不良嗜好。无冶游史。 月经婚育史：月经，经量、色、质均正常，无痛经史。适龄龄结婚，婚后夫妻生活和睦，配偶及子女均体健。 家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体 格 检 查 T 36.5 ℃,P 78 次/分,R 17 次/分,P 100 / 70 mmHg,体重 52 Kg 老年女性，发育正常，营养良好，神志清，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤弹性差，巩膜无黄染。皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅外形正常，无畸形、无肿块。眼球凹陷，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，调节对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气好 ，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，舌粘膜干燥，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗 ，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中 。双侧胸廓对称无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等 ，肋间隙无增宽、无变窄。胸骨及胸壁无明显压痛，两侧语音震颤相等 ，无胸膜摩擦感。呼吸深大，呼气有烂苹果味。两肺叩诊音清，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，触无震颤 ，心率78次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区 无病理性杂音。腹平坦 ，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、未见胃肠型及蠕动波，全腹柔软 ，无压痛、无反跳痛，麦氏点无压痛，未及包块，肝脾肋下未及，无振水音。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。外生殖器未查 ，肛门未查 。脊柱弯曲度正常 ，无畸形，活动自如 。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如 。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在 。巴彬斯基征未引出 ，奥汉姆氏征未引出 ，克尼格氏征均未引出 。 辅 助 检 查 时间 项目 结果 2014-01-13 血分析 WBC3.8×109/L RBC4.8×1012/L LY34.8% GR52.1% HGB128g/L PLT347×109/L 初步诊断： 2型糖尿病并痛症酸中毒 医师签名： 病例记载病史与患者或家属陈述相符 患方签字： 关 系： 年 月 日 时 分