电梯安装自检报告样本.doc

报告编号： BDSY0201 设备地点：保定涞源县广平大街中心东路 电梯自检报告 ——曳引与强制驱动电梯 注册代码： 31101306302009090132 使用单位： 丁志军（涞源县新环小区） 整机编号： 设备名称： 乘客电梯 设备类型： 曳引式乘客电梯 检验类型： 安装自检 自检日期： 2010.7.26 保定三洋电梯有限公司 说明 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于安装监督检验自检使用。 2.本报告由电梯有限公司填写，禁止盗版使用。 3.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。 4.使用本报告时，只打印填写封面和前6页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。 5.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”列并作出相应的“检验结论”。 6.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由电梯安装人员负责填写。结论用语“合格”、“不合格”。 7.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。 8.自检报告检验合格单位：电梯检验项目分为A、B、C三个类别，全部符合检验要求。 9.不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。 10.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。 11.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。 施工合同号： 电梯施工质量证明书 使用单位： 施工地点： 联系电话： 电梯型号： 出厂编号： 制造单位： 制造日期： 额定载重量： 额定速度： 层站门数： 层 站 门 轿厢尺寸： mmX mm 开门方向： □中 □左 □右 □垂直 开门方式： □自动 □手动 控制方式： □信号控制 □集选控制 □并联控制 □梯群控制 □按钮控制 □手柄开关控制 拖动方式： □交流调压调频调速 □交流调压调速 □交流双速 □交流单速 □直流调速 曳引机型式：□无齿 □有齿 □其他 施工类别： □安装□移装□改造□重大维修 施工单位： 资质证号： 有效期： 开工日期： 竣工日期： 该电梯施工质量符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（签章） 年 月 日 保定三洋电梯有限公司 曳引与强制驱动电梯自检报告 报告编号：BDSY0201 第1页 共8页