36例急诊治疗开放性胫腓骨骨折的效果观察.doc

36例急诊治疗开放性胫腓骨骨折的效果观察 摘要：本文主要探讨急诊手术治疗成人开放性胫腓骨骨干骨折的内固定选择、手术方法及疗效。 关键词：急诊治疗；开放性胫腓骨骨折；效果 　胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折，约占到全身骨折的13.7%，也是全身最常见的开放骨折，约占全身开放骨折的首位[1]。因其“皮包骨头”的解剖特点，给临床治疗带来一定困难，治疗方案的选择对其预后转归起着至关重要的作用。 1临床资料 一般情况：本组60例中男32例，女28例；年龄10~70岁；右侧28例，左侧27例，双侧5例。 2治疗方法 本组除危重多发伤5例与其他科同时或先后在全麻下进行外，其余均在硬膜外或腰麻下急诊手术治疗。采用止血带下手术，根据病情、伤情适当输血。首先彻底冲洗清创，其次重新消毒铺单，根据骨折开放程度及清创时限采用钢板固定、交锁髓内针固定、外固定支架固定、内外结合固定、跟骨牵引等术式，危重多发伤行石膏托固定。对于确认坏死组织彻底清除的软组织缺损一期行皮瓣移位修复术，本组8例；对于不能确认坏死组织彻底清除的软组织缺损用新鲜肌肉组织覆盖肌腱、神经、血管等重要组织，经换药观察后二期行皮瓣移位修复术或植皮术，本组16例。对于血管损伤行血管吻合或血管移植，本组血管吻合3例，血管移植1例。 3结果 随访60例，随访时间3～24个月，平均9个月，皮瓣及血管全部成活。骨折骨性愈合时间：3个月18例。6个月23例，9个月15例，二次植骨手术15个月后3例；1例因骨髓炎6个月后截肢。 4讨论 4.1彻底清创、控制感染是此类创伤治疗的基础　清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是控制感染的关键。不管开放伤口的严重程度如何，均应严格按照清创术的要求进行彻底清创。首先严格执行清创时限，8 h内是细菌繁殖和侵入。 4.2根据病情、伤情采取多元化的手术方案　胫腓骨开放性骨折多为高能量创伤，往往存在多发伤，所以患者病情的评估尤为重要，经常需要多学科会诊及协同治疗。根据损伤控制理论[4]，对于此类患者的早期治疗原则是挽救生命，减少在损伤。如肝、脾破裂，颅脑出血合并胫腓骨开放性骨折的患者，骨科仅能进行清创缝合及简单外固定。胫腓骨开放性骨折合并严重糖尿病、心肺功能差难以耐受麻醉和手术的患者，只能选择清创缝合，骨牵引或石膏外固定等治疗[2]。对于单发胫腓骨开放性骨折，Ⅰ型清创后可按闭合骨折进行内固定治疗，不影响踝关节稳定的腓骨骨折可不予处理，只进行胫骨的内固定治疗；Ⅱ型清创后可进行简单内固定，辅以外固定架或石膏外固定治疗；Ⅲ型清创后可进行外固定架或骨牵引治疗。当然，复杂的Ⅱ、Ⅲ型胫腓骨开放骨折待伤口愈合后尚需进一步切开、复位、植骨、内固定等治疗。 4.3开放性胫腓骨骨折清创术后，皮肤缺损骨质外露在急诊清创术后处理比较困难。本组清创术后皮肤缺损骨质外露20例和一期缝合伤口皮肤坏死切除术后骨质外露9例。共29例病人均采用小腿筋膜皮瓣移植修复27例，足背顺行血管蒂筋膜皮瓣修复2例，皮瓣全部成活。我们体会筋膜皮瓣修复小腿开放性骨折在急诊清创术后皮肤缺损骨质外露有很多优点： 1 手术简单，操作容易，不需特殊设备，易推广应用。 2 筋膜皮瓣因深筋有丰富的血运，创面愈合率高。 3 病人痛苦小，病期短，易护理，经济负担小。 4 缺点是手术适应症有一定的局限性，不宜修复大面积皮肤缺损和远处转移。如果强行将皮肤软组织缝合，术后必然发生皮肤软组织坏死、感染或者发生骨筋膜室综合征的可能，这样反而增加了后期处理的难度。 当肢体严重肿胀或皮肤软组织条件差时，可以把缝合线预留，不要强行拉拢，术后加强换药，预防感染，观察伤口周围皮肤的变化，待 10~14 d 后肿胀消退，可将预留的缝合线拉拢，减轻术后再次手术的经济负担。 术中还需要注意放置多处引流，如胶片或负压吸引装置，以使皮下或腔隙内的淤血引出防止感染的发生。 对于比较严重的开放性骨折，术中细菌培养非常必要，这样可以检测术中是否彻底清创，而且术后如果发生感染，可以指导临床医生选择抗生素[3]。 如果皮肤发生坏死，可去痂待肉芽生长后自体邮票植皮，必要时可以皮瓣覆盖创面。 4.4交锁髓内钉固定的技巧 交锁髓内钉属于中心型的固定方式，符合生理应力的传导，早期行静力固定，经过 3～6 个月后可将一端锁钉拔除变为动力固定， 从而有利于骨折的愈合，且放置交锁髓内钉时要注意进钉点和进钉角度。 闭合复位置入髓内钉的优点是远离骨折线，不剥离骨膜，避免了应力遮挡，对骨折干扰小，术后骨折愈合率高，能早期功能锻炼，相对并发症较少，尤其适用于粉碎性骨折。 当遇到髓内钉远端锁钉放置困难时，要检查进钉的角度和部位、骨折断端是否有明显移位及支架是否变形等原因，每当遇到此种情况时，可以通过术中 C 型臂 X 线机的辅助下放置远端锁钉。 参考文献 [1]杜玉勇，尹芸生，薛晓峰，等.软组织严重损伤胫腓骨