表1 2006-2012年扩大国家免疫 村儿童接种情况一览表.docVIP

表1 2006-2012年扩大国家免疫 村儿童接种情况一览表 调查日期 年 月 日 3、调查人 4、审核人 地址 乡（镇、街道） 村（居委会） 编号 儿童姓名　 出生年月日 居住情况 预防接种 卡 +、－ 预防接种 证 1、卡介苗 卡疤 2、口服脊灰疫苗 3、百白破联合疫苗 4、麻苗 5、乙型肝炎疫苗 五苗全程 6、乙脑苗 7、A群流脑苗 8、A+C流脑疫苗 9、甲肝苗 未种原因 +、- 1 2 3 加强 1 2 3 加强 1 2 1 及时 2 3 　 1 2 1 2 1 2 1 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 注：1、每个调查年龄组填写一张；2、“＋”表示有接种证、免疫卡、卡疤或五苗全程接种；“－”相反。乙肝疫苗第一针接种日期与出生日期相差在一天，就认为是及时接种。3、居住情况：1、本地，2、本地流出，3、外地流入。 未种原因：1 不知道要接种；2 不知道接种地点、时间；3 怕接种副反应；4 有人说接种不好；5 接种地点太远；6 接种时间不合适；7 家中无人带孩子去接种；8 孩子患病未去接种；9 孩子患病医生不予接种；10 接种时无疫苗；11 带孩子去时无人接种；12 等待时间太长未接种；13 收费太贵，未种；14 孩子无户口，不让接种；15 孩子户口在外地，不让种；16 其它；17 说不清楚。 表2 2006-2012年扩大国家免疫 （乡镇）儿童预防接种情况汇总表 调查日期 年 月 日 汇总人 4、审核人 地址： 乡（镇） 村（社区） 村编号 村名 当年儿童情况 建证数 建卡数 卡介苗 卡疤 口服脊灰疫苗 百白破联合疫苗 麻苗 乙型肝炎疫苗 五苗全程 乙脑苗 A群苗 A+C苗 甲肝苗 出生数 流出数 流入数 调查数 1 2 3 加强 1 2 3 加强 1 2 1 及时接种 2 3 1 2 1 2 1 2 1 第 页，共 页附表3 接种率调查单位和人员安排一览表 编号 村 居委会 名称 组长 调查人员 被调查单位陪同人员 1 五洪山村 赵安平 丁新光 叶金钦 舒鹏华 2 北街社区 赵安平 丁新光 叶金钦 殷 伟 3 斋公岭社区 赵安平 丁新光 叶金钦 殷 伟 4 振兴街居委会 蔡明翱 张清华 彭金华 5 御屏山村 蔡明翱 张清华 彭金华 6 葛仙山村 蔡明翱 张清华 彭金华 7 神山村 聂柏河 方永红 王 谦 刘国城 8 西凉村 聂柏河 方永红 王 谦 刘国城 9 洪岭村 聂柏河 方永红 王 谦 刘国城 10 前进居委会 贺茂才 唐 莉 任 立 徐曾明 11 羊楼司村 贺茂才 唐 莉 任 立 徐曾明 12 百花岭村 贺茂才 唐 莉 任 立 徐曾明 13 石头口居委会 魏海民 杨智祥 叶 隆 王有清 14 周郎村 魏海民 杨智祥 叶 隆 王有清 15 青山村 魏海民 杨智祥 叶 隆 王有清 附件4： 儿童扩大国家免疫规划疫苗补种/补证通知单 编号： 家长： 经查验，发现您的孩子漏种以下疫苗（/缺预防接种证），请您带孩子及接种证到 接种门诊进行补种（/补证）。补种后将接种证妥善保存备查。 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 乙脑疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 甲肝疫苗 空格中请填写需补种剂次数 （注：此通知单由预防接种单位留存）