小儿慢性咳嗽讲解.ppt

小儿慢性咳嗽的诊断和治疗 咳嗽诊治研究的大事记 1977 发表了有关咳嗽的详细综述； Arch Intern Med 1977；137：1186-1191 引入系统诊断程序的概念； 神经解剖学诊断程序， 强调肺外病因的重要性。 咳嗽的研究走进现代水平。 咳嗽诊治研究的大事记 1998 以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台； CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S 出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视； 咳嗽是美国患者就诊的首位原因， 美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元， 该指南制定委员会成员有澳大利亚、 加拿大、 英国、 美国； 指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性。 咳嗽诊治研究的大事记 2001年日本指定咳嗽诊治指南； 2003年日本修订咳嗽诊治指南； 2004年欧洲指定咳嗽诊治指南。 咳嗽诊治研究的大事记 2005年11月 中国第一部咳嗽诊治指南正式公布； 规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究； 提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程。 咳嗽----儿科门诊最常见的症状 咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一； 以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点； 中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%； 小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高： 由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购OTC药物； 儿科医生常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上。 咳嗽的有利影响 防止异物、细菌等进入下呼吸道 清除已进入气道的异物 清除过多的分泌物（排痰功能） 咳嗽的有害影响 胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环静脉压骤增，有可能造成心律失常； 胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产生暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛； 面颈部小静脉出血； 胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁； 肺部感染扩散和出血灶活动； 患者常常因为咳嗽的并发症而就医 咳嗽的解剖和生理： 咳嗽是通过复杂的反射过程完成的，参与此过程的器官包括咳嗽受体、传入支、咳嗽中枢、传出支及效应器官。 咳嗽受体 感觉神经纤维 分布：咽喉至终末支气管内的纤毛细胞之间，主要集中于喉、气管隆突、大支气管分叉及支气管等处。上呼吸道的鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、食管下段、心包、膈肌等处均有咳嗽受体。 呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体。 咳嗽受体对机械性、化学刺激均较敏感，接触、压迫、炎症、灰尘、化学气体等都能引起咳嗽反射。 传入支、传出支和中枢 ?咳嗽受体受刺激后由三叉神经、舌咽神经、迷走神经等传至咳嗽中枢，再经传出神经（迷走、膈、脊髓运动神经等）传至效应器官（喉、肋间、腹、膈肌等）引发咳嗽。 咳嗽中枢：咳嗽协调控制中枢位于脑干上部和桥脑，来自受体的信息传至咳嗽中枢，经过分析下达咳嗽信号并通过传出神经作用于效应器官呼吸肌而引发咳嗽动作。 慢性咳嗽的病理生理基础 咳嗽的生理意义 呼吸道为开放器官，通过三种方式将气道（包括终末支气管以上）的异物和分泌物驱逐于体外。即纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射。 当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可引发肺炎、肺不张等。 咳嗽的分类和病因 急性咳嗽（ 2W）：上感、急支、急鼻窦炎、过敏性鼻炎、哮喘发作。 亚急性（2~4W）：上感后咳嗽、哮喘。 慢性咳嗽（ 4W） 慢性咳嗽的定义 持续3~8周； 唯一或主要症状； 不伴咯血、无明显病变。 慢性咳嗽----定义尚不完全统一 Thomson等认为慢性咳嗽的时限为4周以上； Chang等认为12个月内发作两次以上，每次持续2周以上； Marguet将其定义为连续观察的几个月中，每次咳嗽均持续至少1周； Bremont则将其定义为咳嗽持续至少3周； 慢性咳嗽主要病因 哮喘及相关疾病：变应性咳嗽（ atopic cough，AC）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB ） ； 上气道咳嗽综合症（UACS） 既往诊断为鼻后滴注综合征（PNDs）； 胃食管反流性疾病（GER）； 结核病：支气管内膜、支气管淋巴结核； 环境污染、被动吸烟； 支气管扩张。 慢性咳嗽的其它主要病因 病毒性上感后慢性气管、支气管炎（感染后咳嗽）； 反复呼吸道感染； 呼吸道特异病原感染 MP、CP、TB ； 异物吸入。 慢性咳嗽的其它病因 精神性咳嗽（心因性） 气管外受压 胸膜疾患和心包疾患 先天性气管肺发育异常 免疫低下或缺陷 原发性或继发性纤毛功能障碍 多发性抽动症（发声性抽动障碍） 迷走神经耳支受压 药物性咳嗽 ?小儿慢性咳嗽的临床特点与处理 对所有患者进行X线胸片 咳嗽变异性哮喘 CVA） 是哮喘病的一个临床亚型。 咳嗽是惟一或主要表现