压疮的预防措施讲解.ppt

* 给他 压疮的预防措施 压疮的基础知识 压疮的最新定义——2007年美国国家压疮专家组（NPUAP)压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉、和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。 最早压疮定义：由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 压疮的基础知识 压疮发病机理——正常人体毛细血管压力4.3Kpa左右，如局部受压超过上述压力且受压时间超过2小时，局部皮肤﹨脂肪﹨纤维结缔组织和肌细胞就可出现不可逆的缺血性改变，最后导致坏死---压疮 压疮的基础知识 压疮流行病学——新近研究：住院患者中压疮发生率为3%～12%。其中老年患者压疮发生率达10% ～ 25%；脊椎损伤者发生率高达25% ～ 85%。 老年人、各种原因致截瘫、重症和长期卧床患者为高 发人群 压疮的基础知识 压疮的原因 1、力学因素（主因） 压力 剪切力 摩擦力 2、局部皮肤刺激 3、石膏绷带或夹板使用不当 4、全身营养不良或水肿 压力强度 1 2 压力持续时间的长短：长时间低强度压力的损伤等同于短时间高强度压力。 3 组织之承受力：皮肤之完整及支持架构均影响皮肤对压力之承受及分配能力。 压疮的基础知识 形成压疮的主因——压力 形成压疮的原因——剪切力 40% 压疮的原因是剪切力 剪切力是重力及摩擦力的交互作用，发生于皮肤不移动但其内之组织转移，因变动减缓血流至皮肤引致缺血及组织损伤。 剪切力比垂直方向的压力更具危害性。抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。 压疮的基础知识 形成压疮的原因——摩擦力 人体处于不稳定的体位，有持续倾滑的趋势，摩擦力就会作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对压疮的易感性。 如：床面皱褶不平，存有碴屑或搬动时拖、拽、扯、拉病人，均可产生较大摩擦 。 压疮的基础知识 患者皮肤压疮评估与报告制度 1.经评估患者属于压疮危险人群，应按要求填写“皮肤压疮危险性评估表”，根据评估结果提起预警并制订防范措施。 2.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，科室均应填写“压疮上报表”并在24h内向伤口、造口管理组、科护士长上报。 3.密切观察患者皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮恢复并准确填写“压疮观察记录单”。 4.患者转科时，将危险因素评分表、压疮观察记录单转交给转入科室，做到床头交接。 患者皮肤压疮评估与报告制度 5.科室出现疑难高危压疮病例，可向伤口、造口管理组申请全院会诊，管理组24小时内组织压疮组成员及科护士长到现场进行会诊，并做好会诊记录。会诊单由管理组备案。 6.患者出院时，将危险因素评分表、压疮观察记录单上交伤口、造口管理组，科室只做登记。 7.有压疮治疗与护理规范实施措施，定期开展压疮发生率、患病率调查。 8.伤口、造口管理组、科室定期组织护理人员进行压疮防范知识培训，提高预防水平，强化上报意识。 住院患者 入院评估 Braden评分13—18分，在入院评估单中每周评估，直至≥19分或出院 Braden评分≤12分填写压疮危险性评估表 Morse评分≥45分，给与措施，填写风险告知单。并每周评估一次 发现压疮者，填写压疮报告表及皮肤追踪表，24h内上报 10-12分者隔日评估，≤9分者每日评估，直至≥13分 ≥13分者 难免压疮患者，填写难免压疮申报表，24h内上报 护士长、压疮管理小组核实、追踪 护士每班评估（危重患者在护理记录单中记录），护士长至少每三天评估，压疮管理小组至少每周评估 管理组及时总结压疮管理中出现的问题，及时整改，遇到特殊情况无法解决时邀请会诊，协助解决。 难免压疮发生后，按压疮者程序上报 压疮诊疗与护理规范 压疮分期为： Ⅰ期压疮（一级） Ⅱ期压疮（二级） Ⅲ期压疮（三级） Ⅳ期压疮（四级） 拓展知识：可疑的深部组织损伤和难以分期的压疮 Ⅰ期压疮（一级） 在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，有的局部 变硬或软，与周围组织相比，冰凉或发热。在受压发红区手指下 压颜色不会变白，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但 皮肤完整。深色皮肤能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周 围的皮肤不同。 处理：解除压力，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复，加强翻身。水胶体敷料覆盖。 Ⅱ期压疮（二级） 局部表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放（破裂）的充血性水泡，或者