培训课件-循环系统病例讨论.ppt

影响高血压患者预后的因素很多，主要有：①血压的水平，很显然在排除其他因素后3级高血压的患者预后一定比1级高血压的患者差。②心血管疾病的危险因素，如年龄、吸烟史、糖尿病、高脂血症、家族史。③靶器官受累的情况，如有无左心室肥厚、心绞痛、心功能衰竭，有无蛋白尿，有无脑卒中史，颈髂动脉粥样硬化。 短评：提出此病例的目的在于使大家掌握高血压病的分级，心血管疾病的危险因素，高血压对靶器官的损害及影响高血压患者预后的因素。 病例3 发作性胸痛、胸闷 夏××，女性，65岁。 主诉：发作性胸骨后疼痛1年余，加重1个月。 现病史：该患者1年余前于劳累时出现胸骨后疼痛，呈烧灼样感觉，伴有胸闷，范围约手掌大小，同时伴有左臂内侧疼痛，被迫停止活动，休息后大约5分钟可缓解，有时含服“速效救心丸”1～2分钟可缓解，此后大约数天发作上述症状1次。1个月前，无明显诱因胸骨后烧灼样疼痛发作次数频繁，大约1天1～2次，持续大约20分钟可缓解，含服“速效救心丸”效果不佳，常于夜间睡眠时出现。近2天来上述症状发作更为频繁。今为求进一步诊治入我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、反酸、嗳气，无夜间憋醒，无腹胀、腹泻，睡眠、饮食尚可，二便如常。 既往史及家族史：发现高血压升高5年，血压最高达180/110mmHg，自服“复方降压片、卡托普利、氨氯地平”等药物（具体剂量不详）血压可以控制在130～140/70～80mmHg。否认吸烟、饮酒史，否认糖尿病、肾炎等病史。其母亲患有高血压。 体格检查：T 36.0℃，Bp 160/100mmHg，P 82次/分，R 18次/分。神清语明，查体合作，口唇无发绀，睑结膜无苍白，颈静脉无怒张。胸壁皮肤无皮疹，无压痛，双肺叩诊清音。呼吸音清晰，未闻及干、湿音。心界增大，心左界最远点位于左第五肋间锁骨中线外约0.5cm，心音较弱，心率82次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音以及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。 辅助检查心电图示：V1～V6导联ST段下移0.05～0.1mv。血脂：甘油三酯 5.31mmol/L，胆固醇6.83mmol/L。 问题1：根据目前临床资料，该患者考虑存在 哪些疾病？ 该患者目前应该考虑如下疾病： ①高血压病3级（极高危险组） 患者病程中多次测血压均升高，血压最高达180/110mmHg，自服“复方降压片、卡托普利、氨氯地平”等药物血压可以控制在130～140/70～80mmHg，其母亲患有高血压。否认肾炎、内分泌等疾病史，无血压骤升骤降，无满月脸、水牛背等向心型肥胖等体征，查体未见颈部以及腹部等处血管杂音。入院后查血压升高达160/100mmHg，同时合并有高脂血症，结合血压数值，既往病史、家族史以及血压治疗情况和合并血脂升高等情况，考虑该患者高血压病3级（极高危险组）诊断存在。 ②冠状动脉粥样硬化性心脏病－不稳定型心绞痛、心功能Ⅰ级 患者为老年女性，存在高血压病、高脂血症等冠心病易患因素，疼痛部位、性质、诱发及缓解因素符合心绞痛的发作特点，近1个月来发作较频繁，持续时间延长，有时出现夜间静息性心绞痛，心电图可见V1～V6导联ST段下移0.05～0.1mv，考虑此病的诊断存在。 ③高脂血症 结合患者血脂检查结果，此诊断可以明确。 问题2：该患者需要进一步的相关检查有哪些？ 进一步的检查包括： 为进一步明确高血压病的靶器官损害的情况，可考虑行心脏彩超、腹部彩超（尤其注意肾脏）、颈部血管超声、头部CT（MRI）、肾功能、眼底检查等。 为明确该患者血压波动规律以及指导临床用药及观察降压治疗效果可考虑行24小时动态血压监测。为与继发性高血压相鉴别，还可以考虑行肾上腺超声（或者CT、MRI），甲状腺功能检查、血钾以及尿钾检查，血肾素水平、醛固酮水平，血、尿儿茶酚胺检查等（但目前患者继发性高血压的可能性较小，必要时可以进行上述检查）。 患者目前为不稳定型心绞痛，应该行心肌损伤标志物以及心肌酶学电泳检查以明确UA的危险性；行24小时动态心电检查明确心绞痛的发作规律以及发作时是否合并心律失常等，以协助制定治疗原则、观察治疗效果等。 行胸片、心脏彩超检查明确心脏形态、腔室大小、心室壁搏动情况、瓣膜功能、射血分数等情况以全面评价心脏基本情况以指导临床治疗。为指导临床治疗