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疑 难 病 例 讨 论 急诊医学及疑难病研究所 疑难病诊治病房 病例摘要 主因“咽痛、口干10天，发热一周”于2012-12-16日收住我院急诊ICU。 现病史 患者于2015年11月29日因受凉后出现咽痛、口干、吞咽困难，进食时疼痛加剧，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，自服蒲地蓝消炎口服液后症状未见明显好转。于2015年11月30日至双牌县人民医院就诊，诊断为：急性化脓性扁桃体炎，予氨苄西林消炎，症状反复；于12月09日症状较前加重，且出现畏寒、寒战、发热（最高体温39.5℃），伴全身乏力、肌肉酸痛，全身大汗；无头痛、头昏，予以氨苄西林+头孢类抗生素抗炎后，症状未好转。于12月11日收住永州市中心医院，诊断为“1.败血症？2急性化脓性扁桃体炎”，完善相关检查，予左氧+头孢他啶抗感染、补液等对症治疗后症状未缓解。于2015年12月15日因“咽痛、发热9天”收住我院急诊抢救区， 现病史 测最低血压70/40mmHg（补液后纠正）,完善相关检查，先后予氟氯西林、美罗培南+莫西沙星抗炎、补液、改善循环、护肝、护胃等支持治疗，12-16日患者腹部及胸部隐痛，与呼吸相关，遂转入急诊ICU。 一般情况：起病以来，食欲、精神、睡眠差，小便正常，大便4天未解（入院时），体重无明显变化。 既往史：有乙肝病史26余年，自服草药（具体不详）未定期复查。有咽喉炎病史半年，间断自服蒲地蓝口服液+抗生素（具体不详）。2003年行剖宫产。 个人史：无吸烟、饮酒史。 体格检查 T：37.9℃ P：118次/分 R：22次/分 BP：98/57mmHg 神清，全身皮肤黏膜未见黄染；咽部有充血，扁桃体II°肿大，无脓性分泌物。双肺呼吸音清，可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率118次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音可，双下肢不肿。 辅助检查 永州中心医院 12-11： 胸片：心肺未见明显 异常。 喉镜：咽喉炎，扁桃体炎。 12-12 ：血常规：WBC：29.39*10^9/L N：94.5% 颈椎平扫：C3-4、C4-5椎间盘轻度突出（中央型）。 12-14：乙肝两对半：乙肝表面抗原（+）、乙肝e抗 原（+）、乙 肝核心抗体（+）、余（-）。 血常规： WBC：31.89*10^9/L N：95.4% PCT：0.34ng/ml 辅助检查 我院急诊 12-15： BR： WBC：34.10*10^9/L N：94.9% 心肌酶：TnT：335.1pg/ml LDH:511.7u/l 余正常。 BNP：4915pg/ml 肝功能：白蛋白：25.6g/l 余正常。肾功能正常。 电解质：K：3.18mmol/L Ca:1.89mmol/L P：0.66mmol/L Mg：0.67mmol/L 凝血功能：PT：16.1sec INR：1.27 心脏彩超：各房室大小正常，二尖瓣反流（轻度） 左室收缩功能正常低值（EF：53%） 12-16： BR： WBC：46.73*10^9/L N：96.6% PCT：4.09ng/ml. 胸片：左下肺心影后片状影，考虑感染。 入院诊断 1.严重脓毒血症 脓毒性休克 2.急性化脓性扁桃体炎 3.慢性咽喉炎 4.病毒性肝炎（乙型）慢性 入院后检查 心电图：窦性心动过速。 血气分析：PH：7.447 Pco2:34.6mmHg Po2:103mmHg SO2:97.9% Lac:2.2mmol/L AE:0.3mmol/L 12-16 床旁胸片 左下肺心影后片状影，考虑感染。 血常规： 日期 WBC HB N N% PLT 12-16 46.73↑ 119 45.12↑ 96.6↑ 248 12-17 39.99 ↑ 104↓ 38.78↑ 96.9↑ 222 12-18 40.9↑ 101↓ 38.72↑ 96.6↑ 207 12-19 33.75↑ 102↓ 32.75↑ 97.1↑ 209 12-22 38.94↑ 90↓ 37.81↑ 97.1↑ 180 12-23 36.88↑ 95↓ 35.64↑ 96.7↑ 238 12-24 39.4↑ 95↓ 38.61 ↑ 98 ↑ 328 12-25 35.2 ↑ 85↓ 34.33 ↑ 97.6 ↑ 285 12-26 21.9