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黑龙江省食品药品检验检测所 申请检验合同单 合同编号： 检品编号： 样品信息 类别： □药品 □药用辅料 □食品 □保健食品 □化妆品 □其他 样品中文名称： 商品名： 样品外文名称： 生产国/产地： 批准文号： 样品类别： 剂型/型号： 规 格： 包装规格： 包装材料： 生产单位： 样品性状（包装内容物状态描述）： 保存条件： □无特殊要求 □特殊条件 温度： ℃ 湿度： % □其它 □批号 □编号 样品数量 有效期至 生产 加工 日期 □保质期 □限制使用日期 备注 申请检验信息 检验目的： □注册检验 □委托检验 □合同检验 □实验室认证 □其它 检验项目： □全检 □部分检验 □单项检验 □认可项目 注册检验受理号/申请编号： 申请人： 检验依据/判定依据： 若部分项目需要分包是否同意： □同意 □不同意 所附资料：□委托函 □法人营业执照（复印件） □介绍信 □生产许可证（复印件） □质量标准 □生产批文（复印件） □出厂检验报告 □有关技术资料及目录 □其它 检验报告格式：□报告书 □通知书（只提供实测数据） □不确定度 □其它 剩余样品处置：□不退样 □退样（请于接到报告书5个工作日内取回，逾期按自动放弃处理） 委托原因说明 申请检验原因说明（必填项）： 第1页 共2页 委托单位信息 单位名称： 联系人： 单位地址： 邮编： 手机： 固定电话： 传真： 检验任务合同评审 1、检验时限（ 工作日） 2、检验收费复核 经手人签字： 日期： 年 月 日 注意事项： 1.本合同单自双方签字盖章确认，承检方受理登记结束后，即视作合同生效，违约方将承担法律责任。 2.因委托方原因致使检验中断，费用由委托方负责承担。 3.委托方负责填写“检验任务合同评审”项目栏以外的内容，填写内容应完整、真实、清晰，且与报送样 品及资料信息一致；无需填写的项目请以“/”或“无”表示，不得出现空白栏/项；选项在□内挑“√”， 不选打“×”；所附复印件须加盖委托单位公章。 4.递交申请时，若填写内容有误或需变更的，允许委托方在原申请检验合同单上变更，但需签字确认。 5.未经委托方允许，承检方不得将委托方的有关信息泄露给第三方。 6.受理结束是指委托方已按要求缴费、样品及有关资料齐全，可以进入登记、分样环节并开始计算检验时限。 7.委托方凭有效证件办理申请，检验依据由委托方提供或指定，我所仅对送检样品的检验结果负责。 8.本所承诺的检验时限系指正常情况下完成的期限，如有异常双方应协商解决，签署补充条款（可在原申请 单备注中注明并签字确认）。 实验所需特殊试剂试药、色谱柱、对照物等需委托方提供，并对所提供物品负责。 委托方不得重复送检同一批次样品，如发现将追究委托单位的责任。 检验收费标准按照发改价格[2003]213号执行，收费标准中没有的项目由双方商定；缴费单位应及时将缴 费情况通知我所财务科。 本合同未能体现而又需要说明的可另附页。 13.本合同单可直接打印或用黑色碳素笔填写。 14.本合同单一式二份，双方各留存一份，委托方凭申请检验合同单领取报告书，检验方一份随检验卡运行并 存档。 检验收费： 缴费时间（以内网财务反馈确认时间为准）： 年 月 日 委托方（盖章） ： 经办人（签字）： 年 月 日 检验方（盖章）： 经办人（签字）： 年 月 日 检验单位地址：哈尔滨市南岗区王岗大街711号 邮编：150088 受理大厅电话：座机电话号码 传真：座机电话号码 第2页 共2页 HLJIFDC F-01_P4.4-1_M4.4 V4/02 实施日期：座机电话号码