激素在呼吸系统疾病中的合理应用-胡红.pptVIP

慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治疗 适应症：1、FEV150％并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情严重需住院者。 激素治疗方法： 1、FEV150％的重度、极重度COPD：TORCH试验提示：沙美特罗替卡松粉吸入剂可改善肺功能及延缓肺功能下降速率、减少急性发作，但应注意有增加肺炎可能性。尚需进一步研究。 2、AECOPD病情严重需住院患者： ①泼尼松0.5mg/kg/d，口服，逐渐减量停药，疗程7～10天； ②甲泼尼龙40mg/d，静滴，1次/日，3～5天后改为口服，疗程7～10天； ③布地奈德雾化混悬液+短效β2-激动剂雾化吸入治疗。 变应反应性支气管肺曲菌病激素治疗 急性期：泼尼松0.5mg/kg（或等效剂量甲泼尼龙），1次/日，连服2周或监测肺部阴影改善后减量，泼尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐渐减量。疗程因人而异，一般疗程约6周～8周。 慢性期:同急性期，但使用激素最小维持量时间长。 同时抗曲霉菌药物:伊曲康唑。 肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗 首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后减至2mg/kg/d。 激素辅助治疗： 1、诱导期： ①泼尼松lmg/kg/d，4-6周,病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月； ②病情重者甲泼尼龙1g×3d,改泼尼松lmg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量。 2、维持期：泼尼松5-10mg/d,疗程1-2年。 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 原则： (1)需在抗结核治疗前提下使用激素； (2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用； (3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液； (4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松； 适应症： (1)粟粒型肺结核(中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚急性)； (2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液； (3)结核性脑膜炎。 剂量：根据临床情况决定，存在个体差异。一般多发性结核性浆膜炎患者激素应小剂量及短疗程。总疗程约6-8周。 肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗 适应症：HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗。中重度PCP患者血氧分压＜7Omm Hg或BALF中性粒细胞＞10%。 首选治疗：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）剂量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。疗程：2-3周。 辅助治疗： ①泼尼松：40mg，1次／12h×5天；泼尼松40mg，1次／d×5天；泼尼松2Omg，1次／d×11天；或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的75％； ②棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）激素治疗 适应症：①感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDS；②过敏原因导致的ARDS； 指南不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS（B级）。 ARDSnet的研究观察激素对晚期ARDS(患病7～24d)的治疗可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间，但ARDS发病14天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗效。 大剂量激素可能增加ARDS感染机率。 呼吸疾病激素使用原则 紧急治疗： 3Ls原则：①不要太晚（Late）；②不要太低(Low)；③不要太长(Long)。多静脉用药。 短期治疗：①选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如氢化可的松琥珀酸钠/甲泼尼龙）；②治疗时间一般10天；③无激素依赖者可很快停药。 长期治疗：①选用抗炎性强及HAP轴抑制较弱的激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等）；②采用1次/早或隔天疗法；③最佳、最小维持剂量。 药物选择：①选择肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高及滞留时间长（如甲泼尼龙），肺沉积率高的激素（如布地奈德吸入剂）；②选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；③注意药物配伍禁忌。 如并发感染：同时抗生素/抗结核治疗。 总结-呼吸疾病激素的治疗 激素作为首选治疗： ①支气管哮喘； ②特发性间质性肺炎（NSIP、DIP及COP）； ③结节病（累及眼部等脏器及症状明显2期及3期）； ④外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎。 激素作为辅助治疗： ①重度以上慢性阻塞性肺疾病（COPD）及AECOPD ； ②变应反应性支气管肺曲菌病（ABPA）； ③ANCA相关性肺血管炎（Wegener肉芽肿）； ④粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎； ⑤肺孢子菌肺炎（PCP）； ⑥急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并感染性休克。