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车祸后MODS治疗１例 不动杆菌生物学特性 非发酵的革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界，健康人的皮肤表面 生存能力强，耐干燥及普通消毒剂 定植率高，长期定植在皮肤、咽、呼吸道、消化道，是院内医护人员皮肤（手）携带的最重要的革兰阴性菌 耐药性高 1991年美国报道首例碳青霉烯耐药的不动杆菌 不动杆菌肺炎临床治疗的困惑 面对严重耐药应该如何选择抗生素治疗？ 那些曾经是治疗不动杆菌感染的重要药物，近年来耐药迅速增加，且对其他多数抗生素同时耐药。 目前推荐的治疗药物仅有舒巴坦、多粘菌素、替加环素，后二者目前国内尚无供应。 我们到底治疗什么？ 　在呼吸道标本分离到不动杆菌的患者是否需要抗生素治疗？ 临床策略 临床策略 肺部存在新的或进展性浸润 至少同时有下列三项中的两项 发热，体温38℃ 白细胞升高或降低 脓性分泌物 ★represents the most accurate combination of criteria for starting empiric antibiotic therapy. 在欧洲ICU进行的一项队列研究 119699 例患者 ≥2天入住ICU 10个国家537 个ICU Jan 1, 2005～Dec 31, 2008 金葡菌、大肠、鲍曼、铜绿 　　　　　　　　Lancet Infect Dis 2011; 11: 30–38. 经验性治疗与靶向治疗的统一 铜绿假单胞菌、不动杆菌在晚发性HAP/VAP需要早期经验性治疗覆盖；而嗜麦芽窄食单胞菌应当坚持靶向治疗 呼吸道标本分离到不动杆菌时，应参考药敏选择靶向治疗药物 如果呼吸道标本未分离到铜绿假单胞菌、不动杆菌（真阴性），则停用相应抗生素（De-escalation） 舒普深两种组分协同作用 舒巴坦是不可逆性β内酰胺酶抑制剂，本品对不动杆菌属等具有良好抗菌作用，它与头孢哌酮联合对不动杆菌属的作用较头孢哌酮单药显著增强，敏感率从11%增高至75% 舒巴坦能作用于细菌的青霉素结合蛋白PBP2，而多数青霉素类与头孢菌素类主要作用于细菌的PBP1和PBP3，故舒巴坦与这些抗生素联合（如头孢哌酮）可增强后者的杀菌活性 总结 MDRAB临床分离率高 不动杆菌感染在HAP中不断增加 MDRAB感染患者总体死亡率高，对早期覆盖鲍曼不动感染的治疗提出更高要求 含舒巴坦制剂抗生素附加损害小为临床广泛证实的MDRAB感染治疗药物 病例 患者男，22岁，主因“车祸外伤5小时”于2011.6.7入院 既往：体健 入院前5小时(7pm，餐后)发生车祸，在当地医院诊断：颅脑损伤、双上肢、右下肢骨折，颜面部外伤、严重肺挫伤，为进一步治疗转入我院 病例 查体：T：36.8℃　　P： 170次/分 　　　　R：28次/分　BP： 150/50mmHg(升压药） 气管插管，神志欠清，燥动明显，双瞳孔3：3mm 双侧胸廓活动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿啰音，腹软，移动性浊音（-） 头面部多处撕裂伤，左手、左肘开放性损伤，右上肢、左下肢肢具固定，左侧足背动脉未及搏动 病例 监测生命体征（ CVP），完善检查、化验 呼吸机 快速补液、抗感染（按Ccr调整剂量，美罗培南）、化痰(大剂量）、保护胃黏膜、清除炎性介质、减少渗出、纠正酸中毒、输血、白蛋白等 相关科室会诊（胸科、骨科、脑外科、外科、口腔科、眼科） 病例 血常规：（急诊）WBC：29.6*109/L　N：84.6% 　　　 Hgb：125g/L　　Plt：297*109/L （入院）WBC：25.2*109/L　N：86.2% 　　　 Hgb：100g/L　　Plt：43*109/L 生化： Na 145mmol/L K 2.89mmol/L CO2CP 19.6mmol/L A 28.3g/L BUN 8.27 mmol/L Cr 259umol/L GPP 140IU/L GOP 456IU/L Glu 7.4mmol/L 肌红蛋白：＞3941ng/ml TnI 6.65ng/ml 乳酸：11.5 mmol/L