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附件1 托幼机构工作人员健康检查表 姓名 性别 年龄 婚否 编号 照 片 单位 岗位 民族 既往史 1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病） 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 身份证号 体格检查 血压 心肺 肝脾 皮肤 五官 其他 化验检查 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 滴 虫 淋球菌 梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 其他 胸片检查 其他检查 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。 附件2 托幼机构工作人员健康合格证 一、《托幼机构工作人员 托幼机构工作人员健康合格证 姓名 性别 照 片 年龄 婚否 岗位 民族 工作单位 身份证号 健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。 二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。 中华人民共和国卫生部监制 年度 年度 体检结果 医生签名 年 月 日 体检结果 医生签名 年 月 日 检查单位盖章 检查单位盖章 年度 年度 体检结果 医生签名 年 月 日 体检结果 医生签名 年 月 日 检查单位盖章 检查单位盖章 附件3 儿童入园（所）健康检查表 姓名 ? 性别 ? 年龄 ? 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 ? 儿童家长确认签名 ? ? 体格检查 体重 kg 评价 ? 身长（高） cm 评价 ? 皮肤 ? 眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数 ? 右 右 右 龋齿数 ? 头颅 ? 胸廓 ? 脊柱四肢 ? 咽部 ? 心肺 ? 肝脾 ? 外生殖器 ? 其他 ? 辅助检查 血红蛋白(Hb) ? 丙氨酸氨基转移酶(ALT) ? 其他 ? 检查结果 ? 医生意见 ? 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 附件4 儿童转园（所）健康证明 （留存单） 儿童姓名 ? 性别 ? 出生日期 年 月 日 离园日期 ? 转入新园名称 ? 既往病史 ? 目前健康状况 ? 家长签名 ? 卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 ? 儿童转园（所）健康证明 ? 儿童姓名 ? 性别 ? 出生日期 年 月 日 离园日期 ? 转入新园名称 ? 既往病史 ? 目前健康状况 ? 家长签名 ? 卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 附件5 托幼机构卫生保健培训合格证 ***同志（男□ 女□）于****年**月**日至****年**月**日参加 *********************培训，经考核合格，特颁发此证。 **卫生局（卫生计生委） ****年**月 附件6 托幼机构卫生评价申请书 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿： 本园（所）拟于