設置の流れ及び届出書類一覧（ワード：kb） 須賀市.docVIP

～訪問看護におけるサテライトの設置について～ 事業者の指定は、原則としてサービス提供の拠点ごとに行うものとされていますが、例外的に、「待機や道具の保管、着替え等を行う出張所等」であって、一定の要件を満たすもの（以下「サテライト」といいます。）については、一体的なサービス提供の単位として「事業所」に含めて事業を行うことが可能です。 既に指定を受けている「事業所」と「サテライト」とを一体の事業所として設置する場合の手続については、次のとおりです。 １　変更届の提出期限?提出方法 　　サテライトの設置予定日の１月前までに、平面図を持って事前協議を行ってください。 事前協議の結果が出たら、サテライトの設置予定日の10日前までに、来庁により届出を行ってください。（書類の不備などを考慮し、なるべく早めにお越しください。） ２　変更届の提出手順 ①　事前協議を行い、結果の連絡を受ける。 ②　電話予約をする。 予約受付：横須賀市福祉部指導監査課指導監査第２係 受付時間：９時00分～12時00分、13時00分～17時00分 （土曜日、日曜日、祝日及び12／29～１／３を除く。） 電　　話：046（822）8393（直通） ③　届出書類を作成する。 「３　届出書類一覧表」及び「４　届出書類チェックリスト」を確認の上、作成してください。 ④　③の事業所控えを取る。 ③で作成した届出書類の写しを取るなどの方法により、事業所控えを作成してください。 ⑤　予約日に③届出書類及び④事業所控えを持って、市役所分館２階指導監査課に来庁してください。 ３　届出書類一覧表 No 必　　要　　書　　類 様　　式　　等 1 指定居宅サービス事業者（指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指定介護予防サービス事業者）変更届出書 第３号様式 2 変更届管理票 3 事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所に係る記載事項（参考様式） サテライト届出様式にあるサテライト記載事項（参考様式）を使用してください。 4 事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所（サテライト）の設置理由書（参考様式） サテライト届出様式にある設置理由書（参考様式）を使用してください。 5 主たる事業所とサテライトの位置関係が分かる地図 6 サテライトを設置しようとする建物の賃貸借契約書の写し又は登記事項証明書の原本（病院?診療所内に設置する場合は、当該病院?診療所の使用許可書の写し） 7 主たる事業所の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 サテライト届出様式にある勤務形態一覧表を使用してください。 8 サテライトの従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 サテライト届出様式にある勤務形態一覧表を使用してください。 9 主たる事業所の従業者の資格証の写し、雇用が確認できる書類 10 サテライトの従業者の資格証の写し、雇用が確認できる書類 11 サテライト事務所の平面図 参考様式３ （任意様式でも可） 12 サテライト事務所の写真 13 運営規程（主たる事業所と一体として作成すること） 14 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 加算を算定しない場合もNo.14、15の提出は必要です。 15 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況） 16 チェック表及び誓約書等の添付書類【加算を算定する場合のみ】 ４　届出書類チェックリスト チェック箇所 チェック項目 備　　考 □ 指定居宅サービス事業者（指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指定介護予防サービス事業者）変更届出書（第３号様式） 届出者 □　届出者の住所?氏名は、市に届け出ている法人の住所、名称と一致している。 □　印鑑は、法務局に登録されている法人代表者印（通常丸印）を使用している。 事業所 □　介護保険事業所番号は、指定通知書に記載されている番号と一致している。 □　事業所名称及びフリガナ、事業所所在地、連絡先電話番号及びＦＡＸ番号は、市に届け出ている内容と一致している。 変更を届け出る事業所又は施設の種類 □　「変更する事業」の（介護予防）訪問看護欄に「○」を記載している。 □　「変更年月日」の（介護予防）訪問看護欄にサテライト設置年月日を記載している。 変更後 □　サテライトを設置すること、サテライトの名称及び所在地を記載している。 例：サテライト設置 名称　○○訪問看護ステーション××出張所 所在地　神奈川県横須賀市小川町△△ ※変更前欄は空欄です。 □ 事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所に係る記載事項（参考様式）