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肺癌治疗指南 肿瘤科　　赵增虎 非小细胞肺癌治疗指南 外科治疗原则 手术是Ⅰ期Ⅱ期NSCLC患者的最佳治疗手段，肿瘤完全切除后的5年OS分别57%-67%和38%-55%，对于Ⅰ期和ⅡA、 ⅡB患者，应该积极外科治疗。如果患者心肺功能等身体状况良好，应尽可能行肺叶或一侧肺切除；袖状切除有利于保留肺功能，在切缘干净和解剖允许条件下优于全肺切除。如果患者肺功能严重减退，可施行肺段或楔形切除等较局限手术，但能否治愈仍有争议。淋巴结清扫应至少包括3组N2淋巴结。 放射治疗的原则 由于身体原因不宜施行手术的Ⅰ期或Ⅱ期患者，如果身体条件允许并且有好的生存预期可以考虑给予根治性放疗，中位生存期可延长5-7个月，对于没有淋巴结转移肿瘤最大径＜5cm的外周病变，可以考虑体部立体定向放射治疗。 肿瘤切除后有纵隔淋巴结转移并且手术切缘阴性的患者推荐进行术后化疗再后续放疗。切缘阳性推荐术后同步放化疗。手术切缘距离肿瘤很近和或有纵隔淋巴结受侵患者推荐术后放疗再后续化疗。所有放疗都应给予现代三维适形放疗。 对于手术切缘干净的早期NSCLC，术后辅助放疗不宜作为常规。 术后辅助化疗 T1N0切缘阴性并伴有肿瘤分化差、脉管瘤栓、楔形切除、切缘距离肿瘤限近等高危不良预后因素的患者术后可以观察或给予化疗（3类推荐） T1N0切缘阳性患者可选择再次手术、同步放化疗或放射治疗（2B类推荐） T2N0切缘阴性患者可以选择随诊观察或辅助化疗（2B类推荐）如果切缘阳性应考虑再次手术并后续化疗或同步放化疗。ⅠB期切缘阴性未强烈推荐辅助化疗 T1-2、N1切缘阴性的患者推存术后辅助化疗（1类推荐），如果患者具有纵隔淋巴结清扫不彻底、肿瘤包膜外侵犯、肺门淋巴结多个阳性和切缘距离肿瘤很近等不良预后因素则应进行同步放化疗（2B类推荐）， T1-2、N1切缘阳性患者可以给予同步放化疗。 Ⅱ期ⅢA期切缘阴性患者进行术后不推荐同步放化疗。ⅢB期切缘阴性推荐术后化疗，切缘阳性推荐放疗后续化疗 化疗应以铂类为基础的化疗方案。顺铂优于卡铂，5年OS提高4.2%。由于身体原因不能接受含铂方案可选择非铂类组合方案如：吉西他宾和多西紫杉醇组合，或吉西他宾与诺维苯组合的化疗方案，辅助化疗不宜超过4个周期。 对根治术后的单纯支气管肺泡细胞癌不推存进行辅助化疗和辅助放疗。 全肺切除不推荐化疗。 中晚期患者的治疗 主要采用化疗和分子靶向治疗，局部晚期病例可酌情进行同步化放疗（体质好）。 一线方案：顺铂或卡铂可以联合紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他宾、长春瑞宾、依立替康、依托泊苷或长春花碱的一种。化疗只能使行为状态好PS0-1获益，对于老年或PS2患者选择单药或含铂的两药化疗方案。 PS3-4化疗不能获益。贝代单抗（Avstin）联合化疗作为一线化疗，但不宜单独应用，并只适合于PS0-1晚期或复发患者，既往有咯血病史、病理类型为鳞癌、伴有脑转移、正在进行抗凝治疗以及有肺栓塞的患者不宜应用贝代单抗。 中晚期患者的治疗 我国NP方案联合恩度无论一线还是二线均使1年OS提高1倍。 二线方案：多西紫杉醇、培美曲塞、厄洛替尼单药作为二线治疗的作用已经得到肯定。我国将吉非替尼批准为二、三线治疗。 老年患者治疗 定义：大于75岁。 建议（1）单药治疗。 　　（2）靶向药物。 　　（3）中医中药治疗。 方案选择 1、看体质、看年龄。 2、病理、看分期。 　鳞癌：MVP、PT、TP、NP 腺癌：GP、MVP、NP 非鳞癌：培美曲塞+铂类 3、看原治疗方案及疗效 化疗的周期 　　一般情况3周为一周期，无特殊因素不应推迟化疗时间。 　　需要推迟化疗因素（1）发热（2）感染（3）肝、肾、心功能异常不能耐受（4）骨髓抑制（5）其他因素。 化疗与放疗结合 治愈肿瘤化疗贡献率5%，放疗15-20% 根据病情需要选择合适的时机。 1、上腔静脉压迫综合征先做放疗。 2、化疗无效应及时改用放疗。 3、小的肿瘤优先放疗或手术 4、一般4周期后化疗达PR后应做放疗。 脑转移 手术切除（单发、易手术） 伽玛刀治疗。 全脑放疗 全脑+伽玛刀治疗 胸腔积液 胸腔置管放胸水 胸腔灌注药物（顺铂+白介素-Ⅱ） 疗效评价 2个周期评价一次。 效不更方，无效必改。 小细胞肺癌治疗指南 小细胞肺癌的手术治疗 由于小细胞肺癌具有快速播散的恶性行为模式，往往在诊断小细胞肺癌时已有远处脏器转移，因此手术不作为治疗小细胞肺癌的常规选择。但手术对某些小细胞肺癌患者确有益处，临床医师应慎重考虑手术，术前应该评估疾病进展的程度，包括肿瘤病灶本身、淋巴结、转移病灶、患者的一般情况等。 手术适症征（1）病变局限于单个/单侧肺叶（2）一般情况好（3）无系统功能受损表现（4）PET/CT—代谢/影响改变一致的小细胞肺癌病例患者能够从手术比化疗受益更多。ⅠA、ⅠB是最佳的手术