培训课件-危重症患者的循证营养支持.pptVIP

* * 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（C级推荐）— 中华医学会危重症分会 《危重病人营养支持指导意见 2006》 * 影响预后的最关键因素不是营养的途径，而首先是时机，延迟营养支持可能比营养途径影响更大，所以对不能耐受肠内营养和肠内营养存在禁忌的重症病人，应积极使用肠外营养。 * * 持续性高代谢（静息时也不能降低）、耗能途径异常（糖与脂肪利用障碍，大量分解蛋白质以获取能量）以及对外源性营养底物反应差（补充外源性营养并不能有效阻止自身消耗）是危重症患者共同的病理生理特征 * 营养供给不足 underfeeding 与超过代谢负荷过度喂养 overfeeding 都会造成严重的后果 * 应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在83.7～104.6 kJ/（kg·d），被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热量喂养。其目的在于避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 * 应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在83.7～104.6 kJ/（kg·d），被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热量喂养。其目的在于避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 * * 碳水化合物： 葡萄糖能够在所有组织中代谢，每天基础需要量 100g。单独使用葡萄糖的问题：（1）高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需脂肪酸缺乏；（2）CO2生成增加，加重呼吸负担；（3）肝脏脂肪浸润。葡萄糖的供给量应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 其他碳水化合物如乳果糖、山梨醇、木糖醇、转化糖等碳水化合物也可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参与，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生高乳酸（果糖、山梨醇）或高尿酸（木糖醇）血症。 脂肪乳剂用量： 用量：老年病人0.5-1.0g/kg.d，输注速度不要超过：0.15 g TG/kg .hr（LCT），0.20 g TG/kg .hr（MCT/LCT） 特别注意：危重疾病、肾衰、高脂血症等患者脂肪代谢状态，应用时可监测脂肪廓清等血脂 种类： LCT：优势是提供两种必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸），缺点是供能较慢，水解后易致血浆甘油三酯浓度升高，多不饱和脂肪酸含量较高，大量使用会造成肝脏浸润 ； MCT：不依赖肉毒碱转运进入线粒体，水解氧化迅速，有助于改善应激状态下的蛋白质合成，增加肝脏耐受性，对免疫系统和肺功能影响小，但水解过快易致发热，而且C8辛酸具有中枢神经系统毒性。 结构脂肪乳（STG）：具有更好的供能和节氮效应 蛋白质/氨基酸： 持续稳定的蛋白质补充是营养支持的重要策略。肠外营养液中的蛋白质是以人工合成的氨基酸形式存在并提供人体所需要的氮源。 目前缺乏证据确定最佳氨基酸组成配方。如果没有特殊代谢限制，推荐尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液以补充必需氨基酸。 蛋白质是用于刺激蛋白合成和人体组织修复而不是用于氧化产能 * 碳水化合物： 葡萄糖能够在所有组织中代谢，每天基础需要量 100g。单独使用葡萄糖的问题：（1）高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需脂肪酸缺乏；（2）CO2生成增加，加重呼吸负担；（3）肝脏脂肪浸润。葡萄糖的供给量应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 其他碳水化合物如乳果糖、山梨醇、木糖醇、转化糖等碳水化合物也可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参与，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生高乳酸（果糖、山梨醇）或高尿酸（木糖醇）血症。 脂肪乳剂用量： 用量：老年病人0.5-1.0g/kg.d，输注速度不要超过：0.15 g TG/kg .hr（LCT），0.20 g TG/kg .hr（MCT/LCT） 特别注意：危重疾病、肾衰、高脂血症等患者脂肪代谢状态，应用时可监测脂肪廓清等血脂 种类： LCT：优势是提供两种必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸），缺点是供能较慢，水解后易致血浆甘油三酯浓度升高，多不饱和脂肪酸含量较高，大量使用会造成肝脏浸润 ； MCT：不依赖肉毒碱转运进入线粒体，水解氧化迅速，有助于改善应激状态下的蛋白质合成，增加肝脏耐受性，对免疫系统和肺功能影响小，但水解过快易致发热，而且C8辛酸具有中枢神经系统毒性。 结构脂肪乳（STG）：具有更好的供能和节氮效应 蛋白质/氨基酸： 持续稳定的蛋白质补充是营养支持的重要策略。肠外营养液中的蛋白质是以人工合成的氨基酸形式存在并提供人体所需要的氮源。 目前缺乏证据确定最佳氨基酸组成配方。如果没有特殊代谢限制，推荐尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液以补充必需氨基酸。 蛋白质是用于刺激蛋