深静脉穿刺技术讲解.ppt

杨俊生 郑州大学第二附属医院麻醉科 1948年参军从医至今，参加过解放战争辽沈战役,平津战役,解放华中南战役时期的医务工作，曾被借调到国防科工委参加核武器生物效应、核战争条件下卫生勤务保障的科研工作，还先后参加了援藏医疗队、援赞比亚医疗队，积累了丰富而宝贵的医疗经验，曾获多项成果奖。 深静脉穿刺技术 主讲:杨俊生 血流动力学的创伤性监测,测定的数据经分析测算各项生理参数，以深入、全面地了解病情，生理状态，更有利于被测病人疾病的诊治和生理病理评估 临床多用深静脉、动脉置管法以测定中心静脉压，周围动脉压和肺动脉压，心功能血流动力学等。本文概述深静脉穿刺技术的临床应用。 一.深静脉置管的适应症 1.严重创伤、休克及循环衰竭病人。 2.接受快速大量补液、输血病人，用以测中心静脉压可随时调节输入量和速度。 3.长期输液、注药及静脉高营养液治疗。 4.心血管功能代偿不全病人，危险性较大的诊治，手术或手术可致血流动力学显著变化病人，如心内直视手术，嗜铬细胞瘤，大动脉瘤手术等。 5.肾功能不全病人行血液透析治疗。 6.经导管置心脏起搏器。 7.科研临床监测收集资料等。 二.置管途径临床多用经皮穿刺锁骨下静脉或颈内静脉置管 一.颈内静脉置管 1.解剖：颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉皆被胸锁乳突肌覆盖，其上部位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。 成人颈内静脉较粗，当扩张时直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉几乎成一直线，加之胸导管位于左侧，而胸膜顶右侧又低于左侧，故临床多选右颈内静脉穿刺置管。 2.置管进路：根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系可分为三路 （1）前路：患者平卧，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针。针与皮肤（冠状面）呈30~45。角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。 此外亦可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5~1cm，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈30~40。角，由此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。 （2）中路：胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置， 在三角形的顶端处约离锁骨上缘2~3横指作为进针点，针干与皮肤呈30。角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜5~10。角，指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。 遇有肥胖、小儿以及全麻后的病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，穿刺有一定困难，此时可触及锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。 穿刺时用左大拇指按压，确认切迹，在其上方约1~1.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30-45。角，指向尾端前进，一般刺入2~3cm即入静脉，若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉 （3）后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中下1/3交点或锁骨上2~3横指处作为进针点。此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略向外侧。 穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向进针。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。 （二）锁骨下静脉 1.解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约3~4cm，静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第一肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。静脉越过第一肋骨上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略向内，此处静脉可高出锁骨上缘。 侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5~1cm，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少 2.进路 （1）锁骨上进路：患者肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面呈45。角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15。指向胸锁关节前进，通常进针1.5~2cm即可进入静脉。 在进针过程中，针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性较有保证，成功率较高。 （2）锁骨下进路：患者上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开便于进针。锁骨中、内1/3交界处，锁骨下方约1cm处为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针。 在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，由于壁层胸膜向上延伸可超过第一肋约