放射源及射线装置申报登记表格.docVIP

附件1 放射源与射线装置变更申报登记表 申报或变更年度：□□□□ 申报单位详细名称： 法定代表人： 申报单位地址： 联系电话： 传真号码： 填报类别 划√ ：新 申 报□ 变更申报□ 辐射安全许可证：□　颁发时间： 申报填表人： 申报审核人： 申报日期：　　　　年　　　月　　　日 一、密封放射源应用情况表 序号 核素名称 出厂活度 出厂日期 放射源编码 标号 安放或贮存 位置 状态 此表不够可自行添加 二、射线装置应用情况表 序号 装置名称 装置类型 规格型号 主要技术参数 装置类别 装置用途 状态 安放或使用位置 此表不够可自行添加 三、放射源与射线装置申报登记注册意见 环境保护部门现场核查意见： 核查人员： 日期： 年 月 日 市级环境保护部门初审意见： 单位（盖章） 经办人： 日期： 年 月 日 省核与辐射安全局意见： 单位（盖章） 经办人： 日期： 年 月 日