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徐州市建设项目排污权指标核定申请表 申请单位（盖章） 法定代表人（签字） 填 表 人 申 请 日 期 年 月 日 徐州市环境保护局 制 填 表 说 明 1、应确保所填内容真实、完整、准确，且不得涂改。 2、所填受让标的名称应为化学需氧量、氨氮、二氧化硫和氮氧化物四项主要污染物。 3、本表所列栏目不能为空，如无内容应注明“无此项”；如填写不下，则可另加附页。 4、报送申请核定表时，应同时提交以下材料： （1）企业工商营业执照原件及复印件； （2）企业法定代表人身份证原件及复印件，经办人非法定代表人本人的，需提供授权委托书，并出具经办人身份证原件及复印件； （3）建设项目环境影响评价文件（报批稿）； （4）专家评审会会议纪要； （5）其他需要出具的证明材料。 5、尚未建成投产、未经工商注册的可暂不提交材料（1）和（2）；企业已经预登记的按已经工商注册的情况办理。 6、以上材料如为复印件，须加盖公章方为有效。 7、本表一式四份。 受让方基本情况 单位名称 单位地址 注册资本 法定代表人/负责人 经济类型 行业类别 联系人 联系电话 E-mail 传真 受让项目基本情况 项目名称 建设地点 建设项目内容 及建设规模 项目性质 □新建 □改建 □扩建 项目投资（万元） 受让申请 受让排污权指标名称 化学需氧量 氨氮 二氧化硫 氮氧化物 受让数量（吨/年） 环评机构关于项目排污权指标需求量的说明 经办人： 负责人： （盖章） 年 月 日 县（市、区）环保局审核意见 经办人：　　　审核人：　　　审批人： （盖章） 年 月 日 市环保局 审核意见 经办人：　　　审核人：　　　审批人： （盖章） 年 月 日 备注