房兴峰主任详解单纯疱疹病毒性角膜炎.docVIP

房兴峰主任详解单纯疱疹病毒性角膜炎 （一）概述 是一种由单纯疱疹病毒 herpes simples virus，HSV HSV -1和HSV -2引起的角膜炎，可累及角膜上皮、基质和内皮。易复发，多为单侧，少数累及双眼或先后受累。感冒、发热、疲劳、焦虑、月经、冷风和烈日、长期局部糖皮质激素应用为其复发危险因素，部分患者具有易感性（特应性体质和HLA遗传特点）。 （二）诊断标准 1、根据病变累及部位及病理过程，分为原发感染和复发感染，复发感染类型包括感染性角膜上皮炎、坏死性角膜基质炎、免疫性角膜基质炎、角膜内皮炎和神经营养性角膜炎。 2、原发性眼疱疹感染常见于儿童或年轻人，主要在6月至6岁之间发病。有发热症状及面部疱疹，眼红、流泪、视力下降。临床检查有面部、眶周水疱，滤泡性结膜炎，这些常为自限性，可为儿童原发感染的唯一表现。角膜受累后主要表现为点状角膜上皮炎。 3、感染性角膜上皮炎早期表现为树枝状角膜炎，病变多位于角膜中央区，呈边缘隆起的树枝状改变，枝端膨大：进一步发展可扩展融合成为地图状角膜炎，溃疡呈地图状，边缘有明显的灰白色隆起浸润缘。角膜知觉减退。 4、坏死性角膜基质炎可能是角膜基质病毒浸润和炎疰反应引起，表现为角膜上一个或多个致密灰白色浸润灶，伴基质层新生血管长人，严重时基质变薄、脂质变性，角膜溶解甚至穿孔。可伴前葡萄膜炎和眼压升高（图4 -51）。 5、免疫性角膜基质炎又称盘状角膜炎，是对单纯疱疹病毒抗原过敏引起的免疫炎症反应，盘状混浊区位于角膜中央，边界清楚，混浊区水肿，后弹力层皱褶。上皮完好，还可表现为弥漫性、环形混浊等形态（图4 -52）。角膜知觉减退。眼压可升高。 6、角膜内皮炎可能为病毒侵犯角膜内皮细胞所致，表现为全角膜或局限性基质深层水肿或浸润，病灶区内皮水肿，后弹力层皱折及内皮面KP，迁延不愈者可形成葡萄膜炎，严重者出现继发性青光眼或角膜内皮功能失代偿（图4 -53）。 7、神经营养性角膜炎是由于基底膜损伤、泪液功能紊乱、神经营养障碍以及抗病毒药物毒性等多种因素引起的角膜溃疡，表现为持续性上皮缺损，慢性无菌性圆形或椭网形溃疡，边缘光滑较厚，无灰白色上皮浸润缘，表面较清洁（图4 -54）。角膜知觉减退。 8、诊断主要依靠病史及典型病灶特征，实验室检查如组织培养或免疫学检测供参考。 （三）处理原则 1、原发眼疱疹感染和感染性角膜上皮炎主要局部点用0. 1%阿昔洛韦滴眼液或更昔洛韦滴眼液，q1h～q2h，亦可给予更昔洛韦凝胶，每日4次，原发眼疱疹感染疗程3周，感染性角膜上皮炎疗程2周。树枝状角膜炎可刮除病变区角膜上皮。如多次发作考虑长期口服阿昔洛韦0. 4g，每日2次。 2、坏死性角膜基质炎给予局部抗病毒治疗，对合并虹膜睫状体炎及反复发作的患者，联合全身用抗病毒药物（阿昔洛韦0.2g，每日5次），持续数月。对上皮完整的病例，可谨慎使用糖皮质激素（l%泼尼松龙或0.1%地塞米松滴眼液，每日2次），好转后应逐渐减量（包括强度和频度）。严重影响视力者在尽量稳定炎症后考虑行穿透性或深板层角膜移植术。 3、盘状角膜炎及角膜内皮炎患者局部给予糖皮质激素（l%泼尼松龙或0. 1%地塞米松滴眼液，每日4次），好转后应逐渐减量（包括强度和频度），至每日一次或隔日一次并维持数周。治疗期同时给予抗病毒药物，每日4次。如多次发作考虑长期口服阿昔洛韦0. 4g，每日2次。 4、神经营养性角膜炎患者应停用所有有毒性的局部用药，给予不含防腐剂的人工泪液及／或自体血清，必要时考虑行羊膜移植。 （四）治愈标准 1、症状消失。 2、角膜上皮完整，基质水肿浸润消退，可遗留云翳、斑翳或白斑，前房反应消失。 3、病情稳定3月以上无复发。