子宫切除术后肺栓塞2例分析.docVIP

　　术后肺栓塞主要由深静脉血栓脱落随血液漂流，阻塞肺动脉或其分支而引起循环障碍的临床综合征，尤其有高危因素及术后长期卧床者容易发生，一旦发生肺栓塞，将严重威胁患者的生命。因此，对导致肺栓塞的危险因素及早认识，及时处理;当发生肺栓塞时，应迅速诊断、治疗，以防止术后肺栓塞的发生，降低肺栓塞的死亡率。现将我院子宫切除术合并肺栓塞2例进行分析、报告如下。 　　1 病例介绍 　　例1，患者，女，52岁，发现下腹包块1年，下腹疼痛3天，于2001年11月12日入院，平素月经规律，经量多。既往高血压病史7年，服用复方降压片，无心脏病及肺脏疾病史，无血栓病史，诉曾有心前区憋闷症状史，未明确诊断。体检T37.6℃，P84次/min，R20次/min，BP140/90mmHg，偏胖，心肺未闻及异常。妇科检查:子宫孕12周大小，结节感，质硬，活动，压痛。辅助检查:B超示:子宫增大，形态失常，浆膜下、肌间探及多个低回声结节，最大直径8cm。心电图检查:窦性心律，大致正常心电图。实验室检查:WBC11.1×10 9 /L，RBC4.62×10 12 /L，Hb121g/L，PLT255×10 9 /L，凝血全项正常，血糖9.8mmol/L。于2001年11月15日在连续硬膜外麻醉下行全子宫切除术，术中出血100ml。术后平卧6h改半卧位，床上活动，术后3天起床轻微活动，于11月20日16:20到卫生间排大便起立后觉胸憋、胸痛、咳嗽，出现紫绀、呼吸困难、神志尚清、呈极度恐惧状、全身出冷汗、P144次/min、BP70/50mmHg，约8min后意识丧失，呼吸表浅，血压不可测及，双侧瞳孔散大固定，给正压吸氧，气管插管，胸外按压，药物治疗，心律曾出现室速改变，给电击除颤、心脏体外起搏等心肺复苏抢救，120min未恢复呼吸、心跳，于2001年11月20日18:20死亡。抢救期间心电图:Ⅰ导S波加深，V 1～6 T波低平，Ⅲ导出现大Q波，伴不完全性右束支传导阻滞。术后病理诊断:子宫肌间多发性平滑肌瘤伴红色变。 　　尸体解剖结果:右肺动脉中、下支入口处分别有3.0cm×0.6cm及2.2cm×0.7cm大小的凝血块，质韧。镜下见:凝血块由红染均质的珊瑚状血小板小梁、大量中性粒细胞、条索状的纤维蛋白和红细胞构成，符合混合性血栓。 　　例2，患者，女，44岁，经量增多，经期延长1年，阴道不规则出血1个月，于2004年4月21日入院。既往高血压病史4年，服用北京降压0号，无心脏病及肺脏疾病史，无血栓病史。查体:T36.5℃，P89次/min，R20次/min，BP146/98mmHg，肥胖体形，贫血貌，心肺未闻及异常。妇科检查:子宫约孕11周大小，后壁外凸，质硬，无压痛。辅助检查:B超示，子宫球形增大，9.8cm×9cm×8cm，后壁探及5.0cm×4.7cm大小低回声结节，内膜线前移。子宫内膜病理诊断:子宫内膜单纯型增生。心电图检查:窦性心律，V 4～6 T波略低平。实验室检查:血常规WBC5.1×10 9 /L，RBC3.59×10 12 /L，Hb82g/L，PLT276×10 9 /L，凝血全项正常，血糖5.9mmol/L，血清总胆固醇5.6mmol/L，高密度脂蛋白0.72mmol/L，低密度脂蛋白3.36mmol/L。2004年4月24日在联合阻滞麻醉下行子宫次全切除术，术中出血80ml，输浓缩红细胞2U。术后平卧6h改半卧位，床上活动，于4月25日20:40，患者下床小便时突然抽搐、紫绀、意识丧失、脉搏测不到，呼吸表浅，继叹息样呼吸，血压测不到，20min后呼吸停止，心音消失。经气管插管正压给氧、胸外按压、地塞米松、肾上腺素、阿托品、多巴胺、肝素、溶栓治疗及心脏体外起搏等心肺复苏，150min未恢复心跳呼吸，于4月25日23:10死亡。抢救期间查心电图显示电轴右偏，顺针向转位，Ⅰ导联S波增深，Ⅲ导联出现Q波，T波倒置，胸前导联T波低平或倒置，未出现Q波。床旁胸部X片显示:右肺野纹理不清，密度增高，肺动脉段饱满。结合临床符合急性肺栓塞。死亡诊断:（1）急性肺动脉栓塞，（2）呼吸循环系统衰竭。 　　2 讨论 　　肺栓塞是指肺动脉因各种栓子阻塞而发病的临床综合征，以血栓性梗阻最为常见，主要病理特征为肺循环和呼吸功能障碍，常发病急骤，也可表现为慢性进行性损伤，其发病率至今不明，死亡率高 ［1］ ，术后之肺栓塞主要是指肺动脉血栓栓塞。 　　2.1 病因 深静脉血栓形成的致病因素，早在19世纪中期Virehow已提出的血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态三大因素 ［2］ 。手术患者于术中、术后血流及血液成份等的变化使血液处于高凝状态，可导致患者有血栓形成倾向。手术患者麻醉后血流缓慢;术后长时间卧床，下肢肌肉泵功能作用消失，亦使血流缓慢;手术造成肌体组织破环