水検査用依頼書(一般)-島根県環境保健公社.docVIP

水質検査依頼書島根県環境保健公社　宛 平成　　年　　月　　日 依　　頼　　者 〒　　　－ 住　所　 所在地 氏　名　 事業所名 連絡先　 ＴＥＬ 検査料金 税込 ￥ （領収?未収） ※ 結 果 書 ※請求書 検　体　数 箇所 容器数 Ｌ瓶　　本?滅菌瓶　　本 採水者名 容 器 返 却 ?要返却（但し、最寄りの受付窓口まで） 自己の容器でご持参の場合、左記に○印を付けて下さい。 ?不要 ご記入のない場合、適宜処分させていただきます。 採 水 日 時 平成　　年　　月　　日　　時　　分 天候 当日　　、前日　　 気温 ℃ 検査物種別 井戸水 　　　m 　、　水道水　、山水　、湧水　、河川水　、伏流水　、その他 検　　　査　　　目　　　的 １．一般飲料水検査 イ．飲料水検査22項目　ロ．適否検査16項目 ハ．理化学検査 　ニ．簡易検査（水道水に限る） ホ．成分検査 ヘ．浄水51項目　　　　ト．原水39項目　ホ．レジオネラ属菌検査 ２．簡易専用水道 （受水槽）水質検査 ３．ビル管理用水検査 ４．プール水質検査 （ ５．浴用水検査 ６．食品関係水質検査 イ．食品26項目 ロ．食品10項目 ハ．成分検査 ７．ミネラルウォーター　（イ． 項目　　ロ．成分検査　） № 採　　　水　　　場　　　所 水温 検　　査　　項　　目 １ ℃ ２ ℃ ３ ℃ ４ ℃ ５ ℃ ※ 請求先、結果送付先等が依頼者と異なる場合は必ずご記入ください。 ※この個人情報等は検査の目的以外には利用いたしません。 ver2016.4 記載する住所?名前（□依頼者に同じ?□下記のとおり） 記載する住所?名前（□依頼者に同じ?□下記のとおり） 送付先の住所?名前（□依頼者宛?□下記のとおり） 送付先の住所?名前（□依頼者宛?□下記のとおり） （イ．適否検査16項目 ロ理化学検査 ハ．簡易検査 ニ．成分検査） イ．16項目検査 ロ．11項目検査 ハ．消毒副生成物等検査 ニ．一般有機化学物質調査 ホ．雑用水検査 ヘ．成分検査 一般用 学校用 イ．6項目検査　ロ．総トリハロメタン検査 ハ．成分検査　ニ．レジオネラ属菌検査 ホ．ろ過装置出口濁度 a．原水、原湯等検査　（　イ．5項目検査　　ロ．成分検査　ハ．レジオネラ属菌検査） b．浴槽水検査 （　イ．3項目検査　　ロ．成分検査　ハ．レジオネラ属菌検査）