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急 性 呼 吸 衰 竭 赣南医学院第一附属医院急诊科 张琼 急性呼吸衰竭（ARF）：是指由于呼吸系统或其他系统疾患导致呼吸功能严重障碍，以致机体在正常大气压下，动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分压增高，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。 急性呼吸衰竭相关死亡率为6%-40%。 病因病理 一、西医病因病理 1.气道阻塞 急性气道病变，如重症哮喘、异物阻塞、肿瘤、烧伤等理化因子，引起粘膜肿胀、气道分泌物积聚和支气管痉挛。 2.肺实质改变 重症肺炎、尘肺、药物过敏、放射性肺炎、侵及肺的结缔组织病。 3.肺血管疾病 肺栓塞、肺梗死、肺出血、 肺动脉炎等。 病因病理 4.胸壁胸膜疾病 各种胸部创伤、气胸、大量胸腔积液等。 5.神经肌肉系统疾病 脑部疾病，如颅脑损伤、脑炎、脑血管病；抑制中枢神经系统的药物，如吗啡、精神抑制药、乙醇及各种镇静剂等；脊柱和外周神经系统疾病，如颈椎和高位胸椎损伤、多发性神经炎等；肌肉疾病，如重症肌无力、多发性肌炎等。 病因病理 肺通气障碍和（或）肺换气功能障碍所致。 肺通气功能障碍有两种，即限制性通气功能 障碍和阻塞性通气功能障碍。导致肺泡通气 量不足，使流经肺泡毛细血管的血液未充分 氧合，引起PaO2降低PaCO2升高。 肺换气功能障碍包括了弥散障碍和肺泡通气/ 血流比例失调等。 中医病因病机 1.六淫之邪 2.创伤瘀毒 临床表现 一、症状与体征 1.低氧血症 初期可表现为头痛、烦燥、不自主运动，心率加快，血压升高，逐渐出现语言障碍，定向障碍，嗜睡，昏迷，心率减慢，心律失常。P02可出现呼吸加快，喘息性呼吸困难，端坐呼吸，呼吸频率明显增快，每分钟可达30次以上，鼻翼煽动，辅助呼吸肌运动增强，还可出现明显的“三凹”现象。严重缺氧可出现呼吸变浅、变慢，甚至呼吸停止。P02 50mmHg时，患者可出现口唇粘膜、甲床发绀。 临床表现 一、症状与体征 2.高碳酸血症 可使脑血管扩张，血流量增加，颅内压升高，表现为头痛、烦燥不安、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等。患者可有多汗、球结膜充血水肿、颈静脉充盈。扑翼样震颤是二氧化碳潴留的重要体征之一。二氧化碳潴留、酸中毒所致精神神经症状，无论轻重均称之为“肺性脑病”。 临床表现 一、症状与体征 3.其他 严重的低氧血症和高碳酸血症可影响和加重肝、肾、胃肠道和凝血功能障碍。临床表现黄疸、肝肾功能异常、蛋白尿、消化道出血和弥漫性皮下出血。严重的低氧血症和高碳酸血症几乎均伴有酸碱失衡和电解质紊乱。 临床表现 二、临床分型 1.Ⅰ型急性呼吸衰竭 仅有低氧血症而无高碳酸血症，以换气障碍为主，其发病机制为通气/血流失衡和弥散功能障碍，以肺水肿和急性呼吸窘迫综合症为代表。 临床表现 二、临床分型 2.Ⅱ型急性呼吸衰竭 低氧血症伴高碳酸血症，以通气障碍为主，神经、肌肉等肺外疾病易引起2型呼吸衰竭。 实验室检查 1.动脉血气分析 PaO2在短时间内下降到60mmHg以下，伴或不伴PaCO2上升到50mmHg以上，可诊断急性呼吸衰竭。原有慢性呼吸系统疾患，PaO2低于50mmHg或已出现失代偿性呼吸性酸中毒，才能考虑急性呼吸衰竭。 2.X线检查 诊断与鉴别诊断 一、诊断要点 包括以下4条中的任何2条： 1.急性呼吸困难的存在 2.呼吸室内空气时，PaO2 50mmHg 4.动脉血pH降低，有明显的呼吸性酸中毒。 诊断与鉴别诊断 二、鉴别诊断 1.心源性肺水肿 多数无肺部感染的临床表现。是一种慢性进行性过程。病人有慢性呼吸困难和长期肺部啰音，还有心脏病的各种体征。 2.肺部感染 常出现突然寒战、高热、咳嗽、气急，多数为局灶性或大叶性，很少出现明显的呼吸困难和发绀。抗感染治疗常见效快，动脉血氧分压可明显提高。 治 疗 一、治疗原则 去除诱因，保持气道通畅，改善低氧血症和二氧化碳潴留，积极有效地抗感染，纠正酸碱失衡、电解质紊乱，防治多脏器功能损害。中医药辅助西药急救，调整患者内环境状态。 二、西医治疗 1.支持治疗 1 氧疗 鼻导管、鼻塞、简单面罩、非重复呼吸面罩以及机械通气给氧。 Ⅰ型急性呼吸衰竭开始可给予较高浓度氧。 Ⅱ型急性呼吸衰竭采用低流量控制性氧疗。 二、西医治疗 （2）.改善通气、解除支气管痉挛 常用的解除支气管痉挛剂： Β受体激动剂：沙丁胺醇、间羟叔丁喘宁 茶碱类：氨茶碱、多索茶碱 肾上腺皮质激动 ：甲强龙、地塞米松等 祛痰药物：溴已新、氨溴索 用药方式包括静脉注射或雾化吸入。 二、西医治疗 （3）.机械通气 指征： （1）呼吸停止或呼吸减弱（5-10次/分） （2） 呼吸频率过快，（35-40次/分），且伴呼吸困难或窘迫，如抬肩、张口、叹息、大汗淋漓 （3）低氧血症进行性加重 （4