培训课件-肺栓塞的完整版.pptVIP

(1) 全身性静脉注射溶栓 尿激酶：负荷量4,400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2,200 IU·kg－1·h－1持续静脉滴注12小时，另可考虑2小时溶栓方案，20,000 IU/kg持续静脉滴注2小时。 链激酶：负荷量250,000IU，静脉注射30分钟，随后以100,000IU/h持续静脉滴注24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50～100mg持续静脉滴注2小时。 3. 方法 (2) 肺动脉导管溶栓 4. 禁忌证 绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：2周内的大手术、分娩，2个月内的缺血性中风，10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤等。 5. 并发症 出血，发生率约为5％～7％，致死性出血为1％。 1. 使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。 2. 常规肝素和华法令治疗期间应监测凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT),并作为调整肝素用量的依据。 3. 溶栓治疗方案及时间宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程, 对溶栓的时间窗不作严格规定。 注意事项： 有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。 一组516例PTE患者统计，抗凝组的生存率和复发率分为92％和16％；而非抗凝组分别为47％和55％。 （四）抗凝治疗 1. 目的 (1) 肝素:予2,000～5,000IU或按80IU/kg静脉注射，继 之以18IU·kg-1·h-1持续静脉滴注。在开始 治疗后的最初24h内第4～6h测定APTT,尽快使APTT维持在正常值的1.5～2.5倍。 2. 方法 开始肝素治疗的第3 ～5天复查血小板，此后7 ～10d，14天再复查，如果血小板减少达30％或10万，应停用肝素。 Alteparin钠：200anti-Xa IU/kg，皮下注射，1次/d。Enoxaparin钠：1mg/kg皮下注射，12小时1次。Nadroparin钙：86anti-Xa IU/kg，皮下注射，12小 时1次，连用10天。Tinzaparin钠：175anti-Xa IU/kg，皮下注射,1次/d。 (2) 低分子肝素： (3) 华法林：3 ～ 5mg/天。 应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规，对于肾功能不全者，低分子肝素慎用，妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，抗凝治疗时间因人而异。 注意事项： 1.肺动脉血栓摘除术 2. 静脉导管碎解和抽吸血栓 3. 静脉滤器 （五）外科和介入治疗 1. 手术治疗：肺A血栓内膜剥脱术。 2. 介入治疗：球囊扩张肺A成型术。 3. 口服华法令，抗凝治疗。 4. 存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。 5. 使用血管扩张剂降低肺A压，治疗心衰。 （六）慢性栓塞性肺A高压的治疗 五、辅助检查 白细胞数↑、 血沉↑、血清胆红素↑、谷草转氨酶、LDH ↑。 （一）一般实验室检查 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，D－二聚体浓度↑。 （二）血浆D一二聚体 D－二聚体对急性PTE，敏感性达92％～ 100％；但特异性较低，仅为40%～43％。其含量500?g/L可基本排除PTE。 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D－二聚体升高。 V1～V4的T波改变和ST段异常。 部分病例可出现SⅠ、Q Ⅲ 、 T Ⅲ征（急性肺原性心脏病图形）。 右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏。 ECG改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。 （三）ECG 1. 区域性肺血管纹理变细、稀距和消失,肺野透亮度↑(多有异常表现，但缺乏特异性)。 2. 局部浸润性阴影。 3. 尖端指向肺门的楔形阴影。 4. 右下肺A干增宽或伴截断征。 （四）胸部X线平片 5. 肺A段膨隆及右心室扩大征。 6. 患侧横膈抬高。（40％～60％） 7. 少－中量积液。（30％） 8. 肺不张或膨胀不全。(原无心肺疾患者异常所见约占80％，X线征象多在12～36h或数天内出现)。 低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。部分患者结果可以正常。 （五）血气分析 肺通气/灌注扫描是拟诊PTE的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌