培训课件-休克认识及治疗.pptVIP

对于低血容量休克合并颅脑损伤患者，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键 颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低,则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害,进一步加重颅脑损伤 因此，一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克患者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内灌注压，而不宜延迟复苏 允许性低血压在老年患者应谨慎使用，在有高血压病史的患者也应视为禁忌 推荐意见23 对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80~90mmHg，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。(Ｄ级) 推荐意见24 对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压患者应避免控制性复苏。(E级) * 目前血及血制品的情况：全国目前血制品需求量不断上升，由于献血的途径不够通畅，献血量处于平台或正在减少；并且血制品带来的风险也在激增；临床医生也急需协商一致的成分输血标准； * 首先来看血液制品。 血液制品的危害正在被越来越多的医师所熟悉.但很多人仍错误地以为尽管风险大,但它的扩容效力最强,同时由于其含红细胞,所以改善氧供效果最佳.实际上,.....… 综上所述, 试图使用任何血液制品为临床麻醉中的大多数常规患者来扩容, 是完全错误的. * * 可见，胶体的发展是同战争有密不可分的关系。并且从近几十年来看，胶体的研究主要集中在HES。 人工胶体 贺斯 万汶 明胶 右旋糖酐 1980 New Generation HES 1915 World WarⅠ 1945 World WarⅡ 1960 War In Vietnam 明胶 GELATI 右旋糖苷 DEXTRAN 羟乙基淀粉 HES 贺斯 HAES-steril 2000 A Class of Its Own 人工胶体发展简史 ① 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 ② 扩容维持时间短 ③ 动物源性，存在过敏和传染病的可能 ④ 最近几年其临床应用也逐渐减少 明胶 人工胶体发展简史 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势 右旋糖苷 人工胶体发展简史 玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子 量扩容强度小 体内停留时间主要由HES羟乙基化程度 (以平均克分子取代级M s表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积 羟乙基淀粉 人工胶体发展简史 理想的人工胶体应具备以下条件： 扩容效能高效、稳定 改善脏器灌注 安全性高 使用方便、价格便宜 理想的人工胶体液 传 统 氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一 血压、心率、尿量、全身表现等 新增指标-1 ? 心脏指数4.5L/（min.m2） ? 氧供指数600ml/（min.m2） ? 氧消耗指数170ml/（min.m2） 液体复苏成功标准 血乳酸 新增指标-2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度。 指标 ≤2mmol/L。 液体复苏成功标准 碱缺失(－B.E) 反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加 ? ? 新增指标-3 液体复苏成功标准 胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi7.30 新增指标-4 液体复苏成功标准 ? 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） ? 静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia） ? 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels） 其他指标 液体复苏成功标准 液体复苏失败的原因及处理 ICU的液体复苏往往是延迟的 影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制 液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要进一步的抗休克治疗，控制原发病 同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择 如何选择复苏方案 有的放矢----“缺什么补什么” 。 兼顾晶体及胶体----注意两者的比例及顺序。羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一。 白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子